SPICES评估工具在住院患者老年综合征护理实践中的应用*

郭欣颖，郝莹，李佳倩，吴欣娟

（北京协和医院，北京，100730）

随着我国老龄化进程加快，预计到2050年前 后我国老年人口数将达到峰值4.87亿，占总人口的 34.9%［1］，老年综合征（geriatric syndrome，GS）已经成为老年医学的一个核心概念，是指老年人由多种疾病或多种原因造成的同一种临床表现或问题的症候群［2］，常见的老年综合征包括睡眠障碍、跌倒、失禁、意识模糊、压疮等［3］，不仅严重影响老年人日常生活活动能力及生活质量，而且使老年人病死率与致残率上升。因此，及时对老年综合征进行初步筛查与干预，并采取有效的干预措施，对降低老年综合征发生及提高老年日常生活活动能力具有重要意义。目前，临床对于老年综合评估有较多的评估工具及标准［4］，且完成一套老年综合评估需大量时间，耗时过长会使评估对象劳累，并且护士由于工作繁忙或经验不足，导致她们不能有效和全面识别老年综合征发生情况，使护理工作没有针对性和有效性。SPICES评估工具（即睡眠障碍，进食问题，尿便失禁，意识模糊，sleep disorders，problems with eating or feeding， incontinence， confusion，evidence of falls， skin breakdown）是能全面评估患者老年综合征发生的一种工具，其简单易行、针对性强，并能提高护士的主动评估与护理能力和综合分析能力［5］的评估工具。为提高老年患者的护理质量，本院老年科采用SPICES评估表对住院患者老年综合征进行评估并采取有效的干预措施，取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样方法，选取2018年5月至6月本院老年医学科收治的102例老年患者。纳入标准：①年龄≥60周岁；②知情同意。排除标准：Bathel评分［6］≤40分，有重度功能障碍的老年患者。其中，男41例，女61例，年龄 60～88岁，平均（71.40±7.37）岁。疾病类型：心脑血管疾病30例，呼吸系统疾病29例，骨关节疾病18例，肿瘤8例，消化系统疾病17例。合并有2种及以上疾病的老年患者高达89.22%，最多的合并9种疾病。10.60%的老年患者无长期用药，49.50%的老年患者长期服用5种及以上药物。

1.2 方法

1.2.1 成立管理小组 成立以护士长为中心的管理小组，人员包括医生、护士、药师、营养师、康复师、心理师、社工等在内的多学科老年医学团队，每周进行多学科团队病例讨论1次、查房1次，根据评估结果制订以SPICES为框架的护理干预策略。

1.2.2 评估工具 SPICES评估工具由美国哈特福德老年护理研究所、纽约大学护理系TERY博士设计，其中 S代表睡眠障碍（sleep disorders），P代表进食问题 （problem with eating or feeding），I代表尿便失禁（incontinence），C 代表意识模糊（confusion），E代表跌倒现象 （evidence of falls），S代表皮肤破损（skin breakdown）［7］。本研究对 SPICES 评估工具进行汉化并进行信效度检验。量表的专家内容效度CVI为1，内部一致性信度克伦巴赫系数为0.866，以医生的老年综合评估结果为金标准，与SPICES评估工具的评估结果进行信度测试，Spearman相关系数为0.833。SPICES评估工具使用简单问题及量表进行老年综合征筛查，主要内容为，①睡眠障碍：通过提问评估，如“您能睡多长时间？”“您入睡有困难吗？”“您维持睡眠有困难吗？”等。②进食问题：使用微型营养评价法（short form mininutritional assessment，MNA-SF）［8］评估患者营养状况。MNA-SF共6项:近3月体质量丢失；身体质量指数（body mass index，BMI）；近 3 月有应激和急性疾病；活动能力；神经精神疾病；食欲减退、吞咽困难或消化不良。每项评分0～2（或3）分，上述各项评分相加为总分。总分≥12分为营养良好，7＜总分＜12为营养不良风险，总分≤7为营养不良。③失禁：若患者1年内尿湿裤子次数超过5次则筛查为尿失禁。④意识模糊：通过提问评估，如“您知道现在是白天还是夜间吗？”“石头能浮在水上吗？”等。⑤有跌倒迹象：通过提问评估，“您1年内跌倒过吗？”“目前有没有头晕、乏力、视觉障碍？”“目前有没有使用助眠、利尿、降血压、降血糖药物？”等。⑥压伤及慢性伤口风险：通过提问评估，“您现在能自己更换体位吗？”“以前有没有过压疮？”等。

1.2.3 评估结果 本组共102例患者中睡眠障碍23例（22.55%），主要表现为易醒、睡眠颠倒、入睡困难、睡眠时间延长等症状；进食问题8例（7.84%），主要表现主动的进食能力下降、不知饥饱、容易发生噎食或呛食，甚至窒息；失禁9例（8.82%），患者表现为尿失禁；意识模糊11例（10.78%），其中4例谵妄、2例谵妄合并痴呆、3例痴呆、2例抑郁，主要表现为烦躁不安、神智恍惚、智力减退、定向障碍、谵妄、语言和记忆完全丧失甚至昏迷；有43例（42.16%）患者反应迟钝、行动缓慢、共济失调可导致跌倒发生有风险；有6例（5.88%）患者因长期卧床、活动障碍、营养不良等皮肤容易发生破损。

1.2.4 护理

1.2.4.1 睡眠障碍 本组中有23例（22.55%）患者出现睡眠障碍，其中有11例患者由于恶性肿瘤所致的疼痛影响睡眠质量；7例患者由于意识混乱导致睡眠形态紊乱；1例患者由于夜间阵发性呼吸困难引起失眠。针对癌痛的患者，在老年科医师及药师的共同决策下，按照三阶梯止痛原则予患者按时应用止痛药物，在患者出现爆发痛时，遵医嘱应用阿片类药物镇痛，11例患者在出现爆发痛时在老年科医生的指导下应用吗啡注射液3mg皮下注射30min后，患者均可感到疼痛症状较前缓解；4例患者由于疾病末期，频繁出现爆发痛，遵医嘱予患者加用芬太尼透皮贴4.2mg外贴，每72h更换贴剂，患者均表示疼痛症状较前明显缓解。入睡时遵治疗师的建议予患者使用薰衣草精油按摩，达到舒缓辅助睡眠的功效，患者睡眠障碍较前均有所改善。对于夜间阵发性呼吸困难的患者，予患者氧气吸入，协助患者取半坐卧位或摇高床头小于30°，抬高头部和胸部，以促进肺和呼吸肌的扩张，从而缓解呼吸困难的症状。17例患者睡眠障碍均得到改善。

1.2.4.2 进食问题 本组有8例（7.84%）患者进食存在问题，主要表现为吞咽困难、饮水呛咳，对此，护理人员及时寻求老年科医师的帮助，并请语言吞咽师进行会诊，指导患者进行有效的吞咽康复治疗及训练：言语治疗师及护士每日指导患者进行口腔器官运动体操，下颌、面部及颊部的运动训练，声带闭合练习，并对患者进行温度刺激训练，即使用冰棉棒刺激患者口腔，诱发正确的吞咽产生。在以上训练2周后，6例患者的吞咽障碍较前明显改善；2例患者效果不佳，进而邀请言语治疗师对患者进行咽部肌肉电刺激物理治疗，1周治疗后，进食问题均得到改善。

1.2.4.3 尿失禁 本组有9例（8.82%）尿失禁患者，且均为老年女性，5例为老年痴呆患者，无法控制排尿；4例患者因生产次数过多导致盆底肌受损产生尿失禁。针对2例痴呆合并谵妄准备行导尿的患者，为避免导尿管对患者的刺激加重谵妄的发生，予患者使用看护垫，每日两次会阴冲洗，定时查看患者会阴部皮肤状况，每次排便后使用护臀霜保护患者会阴部皮肤；3例老年痴呆患者则留置了导尿管，每日评估管路情况，定时观察尿液颜色、性质、量，有异常及时与医生进行沟通，每天2次会阴冲洗。指导因生产次数过多导致盆底肌受损产生尿失禁患者，进行盆底肌功能训练，嘱患者反复做提肛动作 （即类似中断排尿或阻止大便的动作），每天数遍（尤其坚持睡前、起床前、每次排尿时做此训练更为有效），每遍约30min，其间收缩、放松动作大约各15～30次，每次维持收缩在3s以上，然后放松约3min，经治疗仍有2例患者尿失禁改善不明显。

1.2.4.4 有跌倒风险 本组43例（42.16%）患者存在跌倒风险。本组均为老年患者，其生理功能退化，行走不稳及视力下降、营养不良是跌倒发生的主要因素，同时合并高血压、糖尿病、脑血管疾病等，特别合并慢性阻塞性肺疾病患者容易发生意识混乱，故易发生跌倒。研究结果显示［9］，≥65岁有跌倒史的患者均应该接受认知功能、用药、功能状态等多维度的评估，以预防再次跌倒及不良事件的发生。为此，本研究通过提问患者：“您1年内跌倒过吗？”“目前有没有头晕、乏力、视觉障碍？”以了解患者跌倒风险，并通过询问“目前有没有使用助眠、利尿、降血压、降血糖药物？”等这些问题，了解到49.50%的老年患者长期服用5种及以上药物，指导患者改变体位时要遵守平躺30s—坐起30s—站立30s—再行走原则，避免突然改变体位，造成立位性低血压。对使用可导致跌倒的高危药品患者及时进行药物宣教，告知患者药物的不良反应及副作用。指导患者选择鞋底要粗糙、防滑、且鞋内不要垫太厚的鞋垫的鞋子，以免影响脚底感受。给予高危患者安全的辅助器材，如拐杖、助步器及轮椅等。干预后对患者的跌倒风险再次评估，仍有12例患者存在跌倒风险，继续加强各种防跌倒的措施。

1.2.4.5 意识模糊 谵妄是急性发作的意识混乱伴注意力不集中，思维混乱不连贯及感知功能异常，在老年人群中发病率极高，增加老年人失能、死亡风险。通过采用SPICES评估工具对患者进行测评，发现本组患者中有4例谵妄、2例谵妄合并痴呆、3例痴呆及2例抑郁。针对老年患者谵妄原因的复杂性，采用病房内设日期提示板每日更新相应健康教育内容；允许摆放患者熟悉的小物件，尽量请患者亲密家属陪伴；按时熄灯，养成良好的作息规律，与此同时邀请老年科医生、药剂师、心理治疗师等共同讨论患者的用药与治疗方案等。对5例痴呆意识混乱的患者，在上述措施基础上更加关注患者的安全问题，如在夜间使用镇静药物及保护性约束，避免患者因意识混乱出现夜间游走、走失、自伤或伤人等安全问题。2例精神抑郁症，除了一般抑郁症的症状外，还间断伴有幻觉、错觉，对此我们邀请了心理医学科的医师对患者进行了会诊，针对患者的具体情况加用了抗抑郁药物，并加以冥想治疗，经治疗患者情绪较稳定。

1.2.4.6 压伤及慢性伤口 研究结果显示［10］，住院患者压疮风险达33.51%，随着年龄增长风险增加。本组有6例患者存在院外带入性压力性损伤，入院后，每日护士应用Braden评估量表［11］评价患者的压疮风险。评估内容包括：感觉、潮湿、移动、活动、营养、摩擦力和剪切力，每项1～4分，总分6～23分，得分越低发生压疮的风险越高，18分为压疮发生危险的临界值，15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分及以下提示极度危险。本组中2例患者Braden评分为10分、2例患者Braden评分为11分，提示为高度危险，对此，每班护士评估患者伤口床情况，渗出液性质量，每日予患者进行伤口换药，并设立床头翻身卡，每2h协助患者更换体位，应用楔形枕及敷料等保护皮肤，经过护理4例患者的院外带入性压力性损伤完全痊愈。2例患者Braden评分为8分，提示为极度危险，在以上护理措施的基础上，增加使用防压疮床垫以保护患者皮肤，遵医嘱予患者静脉补充白蛋白，以改善患者的营养状态，促进压疮的愈合，出院时2例患者压力性损伤伤口面积较前缩小，渗液减少，同时护士指导家属及陪护人员伤口的换药方法并强调翻身的重要性，患者出院1个月后护士进行视频随访时发现2例患者的压疮已完全愈合。

1.3 质量控制

对科室所有护士进行为期1周的SPICES评估工具使用方法的培训，保证所有护士均能正确使用SPICES护理评估工具，培训后由科室护士长进行培训考核，通过后方可参与本研究。

1.4 效果观察

由小组成员对患者干预前（入院时）和干预后（21d）老年综合征发生情况进行观察，包括睡眠障碍、进食问题、失禁、跌倒风险、意识模糊、压疮的发生情况。采用Bathel指数评价量表［6］测评患者的生活能力，量表包括10个与日常活动相关的条目，即进食、梳洗、如厕、大小便控制、沐浴、穿衣、转移、上下楼梯、行走，总分100分。得分＞60分为有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；41～60分为有中度功能障碍，需要极大帮助方能完成日常生活活动；≤40分为有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。

1.5 统计学方法

数据使用SPSS 25.0进行统计学分析。计量资料经正态性检验服从正态分布，采用±s描述，统计学方法采用t检验；计数资料采用率描述，统计学方法采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 干预前后患者老年综合征相关症状发生情况比较

干预前后患者老年综合征相关症状发生情况比较见表1。从表1可见，干预前后患者的睡眠障碍、进食问题、失禁、跌倒风险这4种老年综合征发生率比较，差异有统计学意义（均P＜0.05），干预后的发生率均低于干预前；干预前后患者意识模糊、压伤及伤口的发生率比较，差异无统计学意义（均 P＞0.05）。

2.2 干预前后患者生活能力得分比较

干预前患者 Bathel得分为（53.18±14.72）分，干预后得分为（64.42±12.18）分，干预前后比较，差异有统计学意义（t=-8.310，P＜0.001）

表1 干预前后患者老年综合征相关症状发生情况的比较 n/%

3 讨论

老年综合征是指老年人不属于特定疾病的一系列常见的临床症状，包括谵妄、跌倒、虚弱、头晕、晕厥和尿失禁等。老年综合征已证实是影响老年人日常生活活动能力的重要因素，是住院老年患者临床不良结局的预测因素［12］。老年综合征尽管表现不同，但是这些综合征往往有着共同的病理生理基础，而同一种症状表现可由多种疾病或多种原因造成，且不同症状表现之间是相互关联的［13-14］。由于老年患者多病共存，病情复杂且不典型，存在着许多不安全隐患，易发生诸多不安全事件，因此导致老年患者护理工作的复杂性及多样性。需通过多维度的评估利于发现容易被忽视的老年综合征，便于有针对性的干预。目前对于老年综合征评估有较多的评估工具及标准，但需花费大量时间，由于临床护理工作繁忙或年轻护士工作经验的不足，对老年综合征评估往往进行主观判断，导致护理工作没有针对性和有效性，而针对老年综合征不同临床表现或问题采取针对性的护理干预，可避免护理工作的盲目性，提高护理质量，最终达到降低住院老年综合征发生率的目的。本研究采用的SPICES评估工具，其能全面地对老年患者老年综合征进行评估，并且内容简单、易记且易执行。本研究采用SPICES评估工具通过对老年患者睡眠障碍、进食问题、尿便失禁、意识、跌倒现象及皮肤破损等老年综合征常见的症状进行评估，能较全面评估老年患者的身体功能状态、精神心理状态，并与老年医学专家、老年护理专家、临床药师、临床营养师和康复师共同探讨并根据患者的症状采取有效的干预措施，如通过评估发现，有8例患者进食存在问题，均为脑梗后遗留的吞咽困难、饮水呛咳，为此我们邀请了语言吞咽师进行会诊，指导患者有效的吞咽康复治疗及训练；通问题的提问，了解到49.50%的老年患者长期服用5种及以上药物，为此指导患者改变体位时要遵守平躺30s—坐起30s—站立30s—再行走原则，避免突然改变体位，造成体位性低血压的发生；对使用可导致跌倒高危药品的患者及时进行药物宣教，提醒患者及其家人要注意预防跌倒的发生。本结果显示，干预后患者的睡眠障碍、进食问题、失禁、跌倒风险这4种老年综合征发生率低于干预前，差异有统计学意义（均P＜0.05），而老年患者睡眠障碍、进食问题、失禁问题的提高，从而提高其生活能力。本研究还发现，干预前后患者意识模糊、压伤及伤口的发生率比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。可能是由于老年人身体一般状况较差，且压疮的愈合与患者营养状态、伤口情况、受力情况［15］有关；意识的改善与疾病进展等多种因素影响［16］有关，也可能与观察时间较短有关。

4 结论

本结果表明，SPICES评估工具在老年综合征患者中的应用，可准确和全面评估老年综合征临床表现，针对不同临床表现或问题采取针对性的护理干预，可降低了老年综合征的发生率，从而提高其生活能力。由于本研究工作时间的限制，没有设立对照组，未来将增加样本量，对照和比较SPICES评估工具在老年患者中的应用效果。