腹腔镜下穿孔修补术治疗急性胃穿孔临床效果

刘云峰

[摘要]目的 探讨急性胃穿孔患者行腹腔镜下穿孔修补术治疗的临床效果。方法 选取2015年12月～2017年12月我院收治的76例急性胃穿孔患者作为研究对象，随机分为研究组和对照组，每组各38例。对照组采取常规开腹穿孔修补术治疗，研究组则行腹腔镜下穿孔修补术治疗。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛程度评分、胃肠功能恢复时间、下地活动时间、住院时间、治疗总有效率及术后并发症总发生率。结果 两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组患者的术中出血量少于对照组，术后疼痛程度评分低于对照组，胃肠功能恢复时间、下地活动时间及住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患者的治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组患者的术后并发症总发生率为5.3%，明显低于对照组的21.1%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 急性胃穿孔患者行腹腔镜下穿孔修补术治疗，患者的手术创伤小，可降低术后并发症的发生，利于患者术后恢复，值得临床推广。

[关键词]急性胃穿孔;腹腔鏡;穿孔修补术;临床效果

[中图分类号] R573          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）1（a）-0055-03

急性胃穿孔是临床较为常见的急腹症之一。现代社会的生活节奏明显加快，人们的饮食结构也发生了很大的变化，急性胃穿孔的发生率也呈逐年增加的趋势[1]。急性胃穿孔除了与饮食不当、精神过度紧张及用药不当等因素有关外，胃溃疡、外伤及癌症诱发是导致胃穿孔的直接原因，其中又以消化道溃疡诱发的胃穿孔占比最高[2-3]。急性胃穿孔患者会发生突发性上腹剧痛，伴有不同程度的恶心呕吐、脉搏加快、血压下降等症状，严重者甚至会引起脓毒血症、中毒性休克，死亡率较高，需要及时采取外科手术治疗[4-5]。传统的开腹胃穿孔修补术是临床常用的治疗术式，能在视野直视下修补穿孔部位，控制病情进展，降低患者的死亡率。但开腹穿孔修补术手术创伤大，易造成感染、肠粘连等并发症的发生，影响患者预后[6]。随着微创技术的发展，腹腔镜下消化道穿孔修补术在临床得到了应用[7]。本研究选取我院收治的76例急性胃穿孔患者作为研究对象，以进一步探讨急性胃穿孔患者行腹腔镜下穿孔修补术治疗的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年12月～2017年12月我院收治的76例急性胃穿孔患者作为研究对象，随机分为研究组和对照组，每组各38例。对照组中，男24例，女14例;年龄35～78岁，平均（46.6±6.4）岁;穿孔时间2～14 h，平均（6.7±2.2）h;穿孔部位：胃窦部17例，胃小弯10例，幽门窦部6例，其它部位穿孔5例。研究组中，男23例，女15例;年龄34～77岁，平均（46.3±6.2）岁;穿孔时间3～15 h，平均（6.9±2.4）h;穿孔部位：胃窦部18例，胃小弯9例，幽门窦部7例，其它部位穿孔4例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经重庆市开州区人民医院医学伦理委员会审核批准。所有患者在术前均签署知情同意书。

纳入标准：①符合临床诊断急性胃穿孔的金标准;②未患有其他重要的合并症或并发症，未服用可能对研究指标有影响的药物;③无手术禁忌证。排除标准：①患有其他重要器官衰竭性疾病或内分泌疾病;②正在服用可能影响研究效果和结局的药物者;③肿瘤患者。

1.2方法

对照组患者采取常规开腹穿孔修补术治疗，气管插管全身麻酔后，患者取仰卧位，于经上腹正中处行13 cm左右的横切口，切开腹膜，探查穿孔部位，然后清理穿孔部位渗液及残渣，彻底吸除腹腔内液体，使用生理盐水冲洗穿孔口，并采用丝线逐步全层缝合穿孔口，同时以大网膜覆盖加固，最后放置引流管引流，关闭切口。

研究组则行腹腔镜下穿孔修补术治疗。同样行气管插管全身麻酔，取仰卧位，于脐部下缘做一小切口行气腹穿刺，插入气腹针建立人工气腹，腹部压力维持在10～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。然后于左侧锁骨中线肋缘下5 cm处作主操作孔，置入腹腔镜，探查穿孔部位，再分别于左、右锁骨中线肋缘下2 cm处作两副操作孔，在腹腔镜监视下置入吸引器，吸尽胃腔内脓液和残渣，以充分暴露穿孔部位，接着先少量选择穿孔部位的边缘组织，经病理活检排除癌性穿孔后，观察穿孔部位的特点，于穿孔边缘5～8 mm处采用丝线进行全层间断性缝合，采用大网膜对穿孔部位进行覆盖修补，并采用生理盐水反复冲洗腹腔。确保腹腔内无渗液、出血后，放置好引流管，并缝合切口。

两组患者在术后均给予抗感染、维持水电解质平衡等常规治疗，并进行胃肠减压。

1.3观察指标及评价标准

比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛程度、胃肠功能恢复时间、下地活动时间、住院时间、治疗总有效率及术后并发症总发生率。其中疼痛程度的评估采用视觉模拟评分（VAS）进行评价，分值0～10分，评分越高表示疼痛程度越严重。手术治疗总有效率分为痊愈、有效及无效，其中患者临床症状消失，恢复良好，未发生并发症为痊愈;患者临床正常明显好转，有感染、梗阻等并发症发生，但未发生穿孔瘘道为有效;术后再次发生穿孔或发生严重并发症需要再次手术则为无效。治疗总有效率=（痊愈+有效）例数/总例数×100%。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗一般情况的比较

两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组患者的术中出血量少于对照组，术后疼痛程度评分低于对照组，胃肠功能恢复时间、下地活动时间及住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者手术治疗总有效率的比较

两组患者的手术治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3两组患者术后并发症总发生率的比较

研究组患者的术后并发症总发生率为5.3%，明显低于对照组的21.1%，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3   两组患者术后并发症总发生率的比较[n（%）]

3讨论

胃穿孔主要是由胃溃疡引发的严重并发症之一，临床研究统计67%以上的胃穿孔患者均有消化道溃疡病史[8]。活动性溃疡不断加深，穿透肌层、浆膜层，最后导致胃浆膜发生穿孔与腹腔連通，胃内容物流入腹腔，患者发生剧烈腹痛。急性胃穿孔病情凶险，死亡率高达20%，患者需要及时采取手术治疗[9-10]。穿孔修补术是临床常用的术式，传统的开腹穿孔修补术能在视野直视下进行修复穿孔部位，联合药物治疗能获得良好的治疗效果。但开腹创伤大，术中出血量大，腹部冲洗面积也比较广，术后容易发生切口感染、肠粘连性梗阻等并发症，患者术后恢复缓慢[11]。随着微创技术的发展，传统的开腹手术正逐渐被腹腔镜下的微创外科手术所取代。腹腔镜下穿孔修补术手术创伤较小，减少腹腔脏器的暴露范围，减少细菌感染的概率。借助腹腔镜能对腹腔进行大范围探查，明确穿孔部位和严重程度，避免对诊断不明患者的误诊和漏诊[12-13]，能放大局部术野，提供较为开阔、清晰的视野，在直视条件下清理腹腔残液，避免传统开放手术的经验性操作，从而减少术后腹腔脓肿、肠粘连性梗阻等并发症的发生[14]。本研究结果显示，两组患者的手术时间和手术治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组患者的术中出血量少于对照组，术后疼痛程度评分低于对照组，胃肠功能恢复时间、下地活动时间及住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组患者的术后并发症总发生率为5.3%，明显低于对照组的21.1%，差异有统计学意义（P<0.05）。与王大柱[15]的研究结果一致，提示腹腔下穿孔修补术与开腹手术的手术效果和时间相当，但腹腔镜手术的创伤小、并发症少，患者的术后恢复更快。虽然腹腔镜手术具有明显优势，但在临床应用时需要经病理活检排除胃癌后才能施行修补术，另外对于合并有消化出血、严重休克的患者不适宜使用腹腔镜治疗。

综上所述，急性胃穿孔患者行腹腔镜下穿孔修补术治疗的手术创伤小，可降低患者术后并发症的发生，利于患者术后恢复，值得临床推广。

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（收稿日期：2018-06-25  本文编辑：刘克明）