癌性疼痛的综合治疗研究进展

王雪梅，于红刚

武汉大学人民医院消化内科，武汉 430061

癌性疼痛是指由恶性肿瘤引起的疼痛。多数中晚期恶性肿瘤患者均有癌性疼痛，并且是主要的症状之一。据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）统计数据，50%以上的晚期恶性肿瘤患者有中度至重度疼痛，30%的患者有难以耐受的疼痛[1]。这给患者带来巨大的痛苦并严重影响患者的生活质量。因此，减轻癌性疼痛在晚期恶性肿瘤患者的治疗中极其重要。癌性疼痛治疗的目的是减轻恶性肿瘤患者的痛苦，提高其生活质量，延长其生存时间。王伟宁等[2]通过研究氢吗啡酮对中重度癌性疼痛的影响发现，减轻癌性疼痛可明显提高患者的生活质量。癌性疼痛的治疗是一个综合治疗过程，使恶性肿瘤患者完全无痛是其治疗的难点，也是临床治疗的重点。史俊蓉[3]研究80例肿瘤患者，疼痛完全缓解的比例仅占47.5%。为治疗癌性疼痛，各国医务工作者付出了巨大努力，越来越多的治疗方法不断地应用于临床，并取得了理想的治疗效果。本文就近年来癌性疼痛的临床治疗方法作一综述。

1 癌性疼痛的评估与治疗目标

以下3种方法常用于疼痛水平的临床评估：口述分级评分法（verbal rating scale，VRS）、数字疼痛评分法（numerical rating scale，NRS）和视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）。根据疼痛评分，癌性疼痛分为：无痛（0分）、轻度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分），临床中根据疼痛等级的不同采取相应的治疗方案。

WHO癌性疼痛的治疗目标：要求癌性疼痛控制应使患者实现夜间睡眠及白天休息、活动和工作期间无疼痛。

2 癌性疼痛的治疗方法

癌性疼痛的治疗方法较多，包括WHO三阶梯治疗、放疗、化疗、手术治疗、热疗、射频消融治疗、介入治疗、细胞移植、基因治疗、中医中药治疗、心理干预等。国内外临床经验认为，药物治疗仍然是癌性疼痛治疗的主要、基本和首选方法。

2.1 WHO 三阶梯治疗

癌性疼痛的治疗方法中，目前被广泛接受的是WHO倡导的三阶梯疼痛治疗方案。WHO三阶梯治疗原则[4]：①首选无创给药途径，包括口服给药、芬太尼透皮贴剂和直肠栓剂以及输液泵连续注射等；②按时给药，指有规律地按规定时间给予镇痛药，而不是患者疼痛时才给予；③按阶梯给药，指应根据疼痛程度，由轻到重选择不同强度的镇痛药；④个体化给药，选用阿片类药物应因人而异，从小剂量开始，逐渐增加剂量直至疼痛缓解又无明显不良反应的用药剂量；⑤注意具体细节，对使用镇痛药的患者，应密切观察，减少不良反应，提高止痛效果。

对于轻度疼痛患者，首选非甾体类抗炎药，常用的包括阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬缓释胶囊、双氯芬酸钠缓释片等。非甾体类抗炎药治疗轻度癌性疼痛具有一定的效果，且无耐药性和成瘾性，为第一阶梯用药。对于中度疼痛患者，可选择阿片类药物，以吗啡为代表，可与非甾体类抗炎药联合使用，为第二阶梯用药。对于剧烈疼痛患者，可选择强阿片类药物，以芬太尼为代表，可与非甾体类抗炎药联合使用，为第三阶梯用药。阿片类药物不仅具有镇痛效果，还具有镇静及解除焦虑和恐惧等作用。临床中常用的阿片类药物包括双氢可待因、布桂嗪、可待因、吗啡、羟考酮、哌替啶、芬太尼等，其主要特点为镇痛效果好且镇痛彻底，主要适用于中重度疼痛患者。王辉等[5]研究发现，硫酸吗啡缓释片对重度疼痛的缓解率高于羟考酮缓释片，而两种药物对中度疼痛的缓解率相似。Rodriguez等[6]研究发现，在癌性疼痛患者中早期应用强阿片类药物可弱化第二阶梯用药。刘姗和吴晓明[7]分析了174例应用吗啡针剂治疗的癌性疼痛患者，发现吗啡针剂不仅可以显著减轻患者的癌性疼痛，还可使难治性呼吸困难得到不同程度的减轻。目前，芬太尼及其衍生物已广泛用于不能口服药物的患者。王天武和杨莉霞[8]分析芬太尼透皮贴联合盐酸吗啡缓释片治疗中晚期癌性疼痛的效果，结果发现，芬太尼透皮贴剂联合盐酸吗啡缓释片能有效缓解中晚期癌性疼痛，且具有较高的安全性。

辅助用药是贯穿于整个“三阶梯治疗”中的一部分，分为两类：一是增强阿片类镇痛药的镇痛作用，可缓解因疼痛引起的焦虑、抑郁、烦躁等心理症状；二是预防或减少各种镇痛药的不良反应。临床中常用的辅助镇痛药包括抗抑郁、抗痉挛、破坏神经、肌肉松弛、抗组胺和激素类药物。韩灵敏等[9]研究结果显示，复方苦参注射液联合阿片类镇痛药可提高对癌性疼痛的镇痛效果。徐中萍和王小明[10]的研究结果显示，硬膜外使用地塞米松可使阿片类镇痛药的镇痛时间延长，且不良反应少。邹建军等[11]研究了疼痛对恶性肿瘤患者抑郁和生活质量的影响，结果发现，疼痛程度与身体、情绪和功能障碍显著相关，抗抑郁药可在癌性疼痛的治疗中发挥辅助作用。

2.2 放疗、化疗和手术治疗

放疗是应用射线照射肿瘤，破坏或杀死肿瘤细胞，从而达到治疗肿瘤和止痛的目的。放疗可分为内照射和外照射，适用于局部原发性和转移性肿瘤引起的疼痛。王娟毅等[12]研究发现，放疗对骨转移癌痛的有效率为76.9%。Pandit-Taskar等[13]研究认为，治疗骨转移性癌性疼痛时放射核素治疗是首选方案。邓江华等[14]研究结果显示，大剂量放疗可缓解骨转移后的癌性疼痛。化疗是应用抗肿瘤药物进行治疗，使肿瘤缩小或消失，可从病因上治疗癌性疼痛，该方法对化疗敏感的恶性肿瘤引起的疼痛效果较好。手术治疗的目的是为了缓解疼痛，改善患者的生活质量。

2.3 热疗和射频消融治疗

肿瘤组织对高温特别敏感，热疗可使肿瘤组织坏死，减轻患者疼痛。庞晓燕和尉继伟[15]的研究发现，热疗治疗癌性疼痛的有效率可达93.7%。射频消融治疗是使肿瘤组织局部坏死，体积缩小，减轻对神经和组织的压迫，从而缓解疼痛。刘海军和王欢[16]的研究结果表明，射频消融术联合经皮椎体后凸成形术治疗脊柱转移性肿瘤患者的疼痛缓解率高于单独采用经皮椎体后凸成形术。

2.4 介入治疗

2.4.1 神经阻滞术 神经阻滞在治疗癌性疼痛方面具有显著的疗效和无法替代的作用[17]。近年来，国内外神经阻滞切断术治疗癌性疼痛迅速发展，为患者带来较大获益。温新院等[18]应用计算机断层扫描（CT）引导下双侧内脏大小神经无水乙醇阻滞术治疗上腹部癌性疼痛，其疗效明显且安全性较高。黄可南等[19]研究证实内脏神经切断术可有效缓解癌性疼痛。国外一项前瞻性研究结果表明，内脏神经阻滞术在术后疼痛缓解率及阿片类药物的使用率方面都具有明显优势[20]。根据循证医学证据，上腹部癌性疼痛可应用腹腔神经丛或内脏神经阻滞术治疗，骨盆肿瘤引起的内脏痛可应用上腹部神经丛阻滞术治疗，胸壁癌性疼痛可应用肋间神经阻滞术治疗，骨盆肿瘤所致会阴部癌性疼痛可应用奇神经节及鞍区阻滞术治疗。

2.4.2 经皮椎体成形术和放射粒子植入术 经皮椎体成形术可治疗肿瘤引起的椎体疼痛，已广泛应用于骨质疏松、多发性骨髓瘤、转移性肿瘤和血管瘤导致的疼痛性椎体压缩骨折的治疗。徐宏明等[21]和Yang等[22]采用CT引导下经皮椎体成形术联合放射粒子植入术治疗癌性疼痛，结果发现，经皮椎体成形术联合放射粒子植入术治疗脊柱转移瘤引起的疼痛具有快速、长期的镇痛作用，同时还具有杀灭肿瘤的作用。对于脊柱肿瘤引起的癌性疼痛，在药物治疗无法缓解且无法进行手术治疗时，经皮椎体成形术和放射粒子植入术是有效的姑息镇痛治疗方法。

2.4.3 止痛泵治疗 常用的止痛泵治疗有椎管内植入式药物输注系统，即吗啡泵，国内也有一定的应用，其治疗效果明显[23]。

2.5 细胞移植和基因治疗

细胞移植是将体外培养的自体细胞或细胞系移植到体内，这些移植细胞不断分泌镇痛蛋白、镇痛蛋白调节因子、酶和信号转导因子，从而实现镇痛作用。Chen等[24]研究报道，细胞移植治疗癌性疼痛取得了较好的效果。栗晓和马超[25]采用细胞移植治疗顽固性癌性疼痛，也取得了理想的效果。然而，目前大多数细胞移植治疗都处于实验阶段，需要进一步研究。基因治疗的目的是通过改变人体内的基因表达缓解疼痛，目前仍处于研究阶段。

2.6 其他治疗

除上述方法外，心理干预、双膦酸盐、中医中药治疗在癌性疼痛的控制中也发挥一定的作用。

研究发现，癌性疼痛是导致恶性肿瘤患者自杀的重要原因之一[26]。Walker等[27]研究发现，约7.8%的恶性肿瘤患者有自杀意念或自残行为。因此，对癌性疼痛患者进行心理干预是必要的。唐梦莎等[28]认为，心理干预能有效改善恶性肿瘤患者的焦虑、抑郁症状，提高其生活质量。文世民等[29]将恶性肿瘤患者分为对照组和干预组，对照组患者仅给予常规癌性疼痛护理和止痛药物，干预组患者在常规癌性疼痛护理和止痛药物的基础上联合心理干预，结果证实，心理干预可提高止痛效果。

临床研究发现，双膦酸盐对原发性或继发性骨肿瘤引起的疼痛具有显著的效果。周宏博等[30]应用帕米膦酸二钠联合放疗治疗骨转移癌性疼痛，疗效满意。王利敏等[31]研究发现，帕米膦酸二钠能有效缓解骨癌性疼痛模型小鼠的疼痛，并从分子水平解释了帕米膦酸二钠对骨癌性疼痛的镇痛作用机制。李小龙等[32]研究35例乳腺癌骨转移患者，将唑来膦酸4 mg用100 ml 0.9%氯化钠或5%葡萄糖溶液稀释，静脉滴注，4周为1个治疗周期，共治疗3个周期，结果显示，疼痛缓解的总有效率为74.3%（26/35），活动能力改善的总有效率为62.9%（22/35），证实唑来膦酸能有效缓解骨痛，恢复患者的活动能力，提高患者的生活质量。

中医中药在癌性疼痛的治疗中与西医治疗互补，具有良好的疗效，相对于西药而言，具有经济、简便且不良反应少等优点，现已广泛应用于临床实践中，在癌性疼痛的治疗中具有一定的辅助作用。中医治疗癌性疼痛主要包括内治、外治以及针灸治疗和热疗等方法。胡文丹和潘丽芳[33]分析了中药内外结合治疗中重度癌性疼痛的疗效，结果发现，在镇痛剂应用剂量和效果、NRS评分、生活质量评分及不良反应发生率方面，中药内外结合治疗均优于其他方法，其临床疗效显著。

3 小结

目前临床上广泛应用的癌性疼痛治疗方法仍是WHO提出的三阶梯疼痛治疗方案，对于大多数疼痛具有较好的镇痛作用。对于肿瘤直接浸润或压迫引起的癌性疼痛，抗肿瘤治疗（如放疗、化疗、手术治疗）是最直接有效的方法。神经阻滞术、经皮椎体成形术和放射粒子植入术也是治疗癌性疼痛的有效方法，双膦酸盐对原发性或继发性骨肿瘤引起的疼痛具有显著的效果，细胞移植和基因治疗正在研究中。此外，癌性疼痛患者的心理和行为治疗也至关重要，中医治疗癌性疼痛也是一种有效的方法。癌性疼痛需要综合治疗，以期为患者带来最佳的止痛效果，提高其生活质量，延长其生存时间。