电子输尿管软镜在输尿管移位到肾脏结石手术中的应用分析

蒋堃，郑奇传，邵恩明，徐刚，徐伟，陈翔

输尿管结石为泌尿外科常见疾病，输尿管硬镜联合钬激光碎石已被广泛用于输尿管结石的微创手术治疗。2014年12月至2017年7月，笔者采取电子输尿管软镜处理输尿管硬镜手术中上移至肾脏结石20例，取得了良好的临床效果，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2014年12月至2017年7月马鞍山市人民医院采取电子输尿管软镜处理输尿管硬镜手术移位到肾脏结石的20例病人资料，其中男11例，女9例。年龄范围30～68岁，年龄(42.0±0.5)岁。17例为腰腹痛伴血尿等临床症状，3例为体检发现。20例中15例考虑结石梗阻1个月以上。结石直径0.5～2.5 cm，平均直径1.5 cm。所有病人均行泌尿系CT，静脉肾盂造影(intravenous pyelogram,IVP)检查，明确存在输尿管上段结石，患肾处存在中重度积水，其中7例术前曾行体外冲击波碎石术(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治疗无效，1例为重复肾，重复输尿管畸形。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：输尿管上段结石所致的肾脏积水，输尿管硬镜下碎石，结石上移至肾脏，或直径>0.5 cm以上碎石进入肾脏。排除标准：排除凝血功能严重异常[部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)延长大于10 s以上]的病人；有尿路感染的术前控制感染，复查尿常规中段尿培养正常后手术；严重心肺功能疾病者;存在手术禁忌证者。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求,征得病人或其近亲属同意并签署知情同意书。

1.3 术前辅助检查常规检查：包括血、尿、粪便常规，生化全项、中段尿细菌培养、静脉尿路造影、泌尿系CT平扫、胸片和心电图；合并慢性呼吸道病史的病人常规行肺功能检测；合并心电图异常者行心脏彩超检查。

1.4 手术方法静脉吸入复合全身麻醉满意后，病人取截石位，常规消毒铺巾。经尿道置入F8/9.8号输尿管硬镜，观察膀胱情况。向患侧输尿管口置入F3号输尿管导管，沿导管引导置入输尿管硬镜，观察输尿管有无狭窄及扭曲，见结石后采取威弗莱钬激光和600 μm光纤，激光能量采用1.2 J，12 Hz。镜下若见结石或直径>0.5 cm以上碎石进入肾盂。则根据输尿管情况决定是否同期行电子输尿管软镜处理。若输尿管存在一定扭曲狭窄，留置F6号双J管2～4周后行二期手术处理。同期与二期输尿管软镜处理方式相同，先沿斑马导丝置入F12/14 Cook牌一次性输尿管软镜导入鞘。电子输尿管软镜经导入鞘直视下进入肾盂内，仔细观察患肾的肾盂及上中下各盏，寻找结石。找到结石后用200 μm钬激光光纤碎石，激光功率0.8～1.2 J，频率12～18 Hz，采取从边缘向中心的“蚕食”方法碎石，尽量将结石充分击碎至3 mm以下的细颗粒状，避免因碎石过大反复寻找结石而延长手术时间。对于肾下盏结石，因角度问题导致寻找困难的结石，可以用套石篮或改变病人体位将结石转移至肾上盏或中盏再行碎石治疗，提高碎石成功率。术后安放双J管及尿管，应用抗生素3～5 d。术中软镜鞘无法置入肾盂者，亦可直接插入软镜，电子输尿管软镜碎石时需注意缩短手术时间，同时采用手动冲水减少肾盂内压力，术后常规复查血常规、肾功能、电解质，若出现发热至38.5 ℃以上，需做中段尿培养及血液细菌培养，肛门排气后进流质饮食。术后第2天复查尿路平片(plain film of kidney,ureters,bladder,KUB)，明确碎石效果及双J管位置，术后3 d左右拔除尿管，若无异常予以出院。

2 结果

20例手术病人中，6例同期处理，14例因输尿管存在狭窄扭曲行二期手术。所有20例术中均留置输尿管软镜导入鞘，一次性进镜成功率为100%。术后第2天，术后4周，术后8周复查KUB，观察病人排石情况，对于无残留结石或残留结石<4 mm，且无临床症状者则视为碎石成功[1]。其中18例成功进行钬激光碎石，1例术后复查KUB中发现石街形成，再次行输尿管硬镜处理。另1例术后积水不缓解，考虑输尿管狭窄可能，于术后半年行输尿管镜下双J管置入。一次性碎石成功率为90%。本组手术时间范围41～150 min，平均手术时间90 min。住院时间 8～14 d，平均11.5 d。术中出血量5～50 mL，平均出血为25 mL。所有手术病例均无严重输尿管损伤，术中术后均无严重感染情况。

3 讨论

据报道，28%～60%的输尿管上段结石[2-3]、3%～15%的输尿管下段结石[4-5]。在输尿管镜碎石时会发生结石向近端移位。结石的移位将会导致手术时间延长、结石清除率下降，需进一步采取更多的治疗措施，如体外冲击波碎石、经皮肾镜碎石以及输尿管软镜碎石，治疗费用也相应的增加[6-7]。另外，残留的结石易导致肾绞痛的发作、引起结石复发、泌尿道感染。上移入肾的结石通常采用体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管软镜、经皮肾镜(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)。体外冲击波碎石术治疗通常对于直径1 cm左右结石碎石成功率高，但是对于直径>1.5 cm的结石碎石效果欠佳。PCNL术清石率高，但是该术式需穿过肾脏实质建立操作通道，有相对较高的手术并发症。Ghani等[8]对美国10年间8万余例PCNL手术进行统计，总并发症发生率达15.6%，病死率0.4%，败血症发生率2.4%，认为对于年老体弱的病人应谨慎手术，对于脊柱侧弯、胸廓畸形、过度肥胖、凝血功能异常的病人并不适用。输尿管软镜是一种碎石成功率高，创口小的治疗手段。

我们采取电子输尿管软镜处理输尿管上移到肾脏的结石取得了理想的效果，我们的经验如下：(1)先行输尿管硬镜探查，了解输尿管是否存在扭曲，狭窄，是否合并有积水伴感染，决定是否一期行输尿管软镜碎石。若存在不利于直接进镜的情况，先预留F6号双J管行扩张引流2～4周后，待二期行输尿管软镜碎石。(2)上移结石的直径适合行输尿管软镜手术。上移结石的直径通常小于2 cm，本组病例中结石直径>2 cm的仅2例，对于直径<2 cm的肾结石，输尿管软镜碎石术(Flexible ureteroscope lithotripsy，f-URL)的结石清除率高于微通道经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)，而且手术并发症明显低于PCNL术[9]。(3)行输尿管软镜碎石前常规放置输尿管软镜导入鞘。Auge等[10]报道输尿管导入鞘的使用可明显减少肾盂内压力，最高可减少75%的肾盂内压。因为软镜与导入前之间存在较大的间隙，术中冲洗液可顺间隙流出，明显减少术中术后感染性休克的发生，并改善术中碎石时视野清晰度。(4)综合手段提高碎石效率，采用虫噬法碎石，边碎边冲。可以减少大量碎石对于视野的遮盖，提高碎石效率。患侧肾脏术中活动度较大，影响镜体的稳定。这时可与麻醉师配合，间歇通气呼吸暂停联合低水平PEEP机械通气模式。(5)对于直径<2.5 cm的肾下盏结石，输尿管软镜手术具有良好的清石率，并发症发生率明显低于PCNL术[11]。我们在手术中发现，输尿管上移结石，有较高概率会进入肾下盏。因此如何提高肾下盏结石的碎石成功率，在输尿管软镜处理上移结石中起到重要的作用。首先，我们采用200 μm钬激光光纤，减少光纤对于镜体弯曲度的影响，有学者研究[12]表明365 μm的光纤对于输尿管软镜镜体最大弯曲度的影响(27.7%)较200 μm的光纤影响(9.9%)大的多。所以处理下盏结石首选200 μm光纤。其次，有条件的单位可以采用钛镍合金取石篮网将下盏结石“先移位，再碎石”，结石移位至肾盂或中上盏后再碎石，可明显提高肾下盏结石的碎石成功率。再次，体位调整为“头低斜坡位”，患侧腰部抬高，为头低脚高位，可增加肾下盏结石找寻概率，同时加快碎石速度。

综上所述，电子输尿管软镜用于从输尿管上移到肾脏结石的治疗具有更低的并发症发生率，其创口较小，术后恢复更快，是一种理想治疗手段。