下腔静脉梗阻的CT/MR特征与介入治疗相关危险因素评估

刘德翰 夏向文 叶天和 苏扬波 梁惠民 郑传胜

布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）的病理特征为肝静脉和/或下腔静脉梗阻，临床表现为门静脉高压和/或下腔静脉高压症候群［1,2］，介入治疗目的在于再通梗阻的肝静脉或下腔静脉，恢复血流，是目前治疗BCS的首选治疗方法［3,4］。尽管随着技术的进步，介入治疗的成功率已大大提高，但包括胸腹腔出血、心脏填塞等在内的一些致死性并发症仍可见诸报道［5-7］。术前准备评估梗阻特征，以及发现一些介入手术相关的危险因素，如危险侧支血管、下腔静脉内飘浮血栓等，有助于介入医生制定合理的治疗方案并减少并发症。

本研究回顾分析伴有下腔静脉梗阻的BCS患者的临床资料，评估术前影像检查在明确下腔静脉梗阻特征及发现介入治疗相关危险因素中的价值。

资料与方法

1.一般资料

回顾性分析2009年10月～2017年6月在我院行介入治疗的BCS患者的临床资料，纳入标准为：（1）因下腔静脉梗阻在我院行介入治疗；（2）患者有介入治疗前60 d以内的腹部影像检查资料。本研究得到华中科技大学同济医学院附属协和医院伦理委员会批准。

2.检查方法

术前CT检查设备为Siemens 128层螺旋CT（Siemens Somatom Definition AS）或Toshiba 320层螺旋CT（Toshiba Aquilion ONE）。检查前训练患者屏气，常规行上腹部平扫加三期增强扫描。用高压注射器经外周静脉注入非离子型对比剂（优维显300 mg I/ml）120 ml，注射流率2～4 ml/s，再以 相同流率加注生理盐水40～50 ml。动脉期采用人工智能触发（阈值100HU），延迟15～20 s扫描门脉期，再延迟10～20 s扫描肝静脉期。如果肝静脉期肝静脉显示不清，适当延时扫描。扫描范围：从膈顶以上3 cm至肾下极水平。扫描参数：层厚5 mm，层距1.3 mm，120 kV，230 mAs。数据采集后，以标准算法重组，重组层厚2.5 mm，间隔1.25 mm，在Siemens Syngo MMWP工作站进行后处理，分别以最大密度投影（MIP）、容积再现（VR）和多平面重组（MPR）技术进行后处理。

术前MR检查设备为Siemens 1.5 T磁共振（Magnetom Avanto Tim）/Siemens 3.0 T磁 共 振（Magnetom Trio Tim）和体线圈。主要序列：T2True FISP（TE 1.83 ms，TR 3.65 ms，视野380×472，矩阵512×512），T2HASTE（TE 93 ms，TR 1000 ms，视野654×400，矩阵320×320），T1VIBE 3D（TE 0.93 ms，TR 2.52 ms，视野380×472，矩阵384×384），FLASH 2D FS（TE 4.92 ms，TR 173 ms，视野380×472，矩阵416×512）；FSE T1WI；VIBE，TR 4.96 ms，TE 2.39 ms，激发角10°。增强扫描对比剂采用Gd-DTPA（欧乃影）15 ml，注射流率分别为2～3 ml/s、3～5 ml/s。后处理技术包括最大密度投影（MIP）、多平面重组（MPR）和容积再现（VR）等。

3.资料分析

两名在腹部影像领域有10年以上阅片经验的放射医师分析患者的影像资料，两名阅片者均对患者的临床病史、血管造影结果、介入治疗方法保持盲法。阅片者对下腔静脉梗阻长度及性质（局灶性或节段性梗阻，部分或完全梗阻）、危险侧支血管、下腔静脉漂浮血栓的诊断进行了Likertscale 5点评分（1分，肯定阴性；2分，可能阴性；3分，不确定；4分，可能阳性；5分，肯定阳性）。局灶性梗阻定义为梗阻长度小于0.5 cm；节段性梗阻定义为梗阻长度大于0.5 cm。危险侧支血管是指起源于IVC闭塞末端且与IVC长轴夹角小于30°的侧支血管。漂浮血栓定义为同性质的附着在IVC管壁上并突向腔内的团块。其中一名研究者分析每一名患者的病史、血管造影资料，且记录下腔静脉梗阻特征，如梗阻部位、梗阻程度（部分或完全）、梗阻范围（局限性或节段性）、危险侧支血管、下腔静脉内漂浮血栓、介入治疗途径及方法、围手术期并发症。

4.统计分析

每一名阅片者的置信度行接受者操作特征曲线（ROC）分析。准确度由ROC曲线下面积（AUC）和95%置信区间（CI）确定。采用二分法值计算敏感度、特异度、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）以及精确二项95%置信区间。阅片者之间的一致性使用Cohen’s简单Kappa统计的二分法进行评估。Kappa（k）值小于0.2表示轻微一致；0.20～0.40表示一般一致；0.41～0.60表示中度一致；0.61～0.80表示基本一致；大于0.80表示良好一致。利用Spearman系数确定阻塞特征与介入治疗之间的统计相关性。

结 果

112例BCS患者纳入本研究，年龄36～77岁，中位年龄48岁，2例行术前CT和MR，80例仅行CT，30例仅行MR检查。82例行CT检查者按梗阻程度可以分为两组，其中部分梗阻者36例，完全梗阻者46例。按梗阻范围分类，其中50例为节段性梗阻，32例为局灶性梗阻。相应的诊断敏感度及两名阅片者一致性检验Kappa值见表1。32例行MR检查的患者按梗阻程度可以分为两组，其中部分梗阻者18例，完全梗阻者14例。按梗阻范围分类，其中20例为节段性梗阻，12例为局灶性梗阻。相应的诊断敏感度及两名阅片者一致性检验Kappa值见表2。

两名阅片者评价下腔静脉内飘浮血栓的ROC曲线下面积分别为0.88和0.874（图1a），相应的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为84.62%、82.14%、68.75%、92%（阅 片 者1）和92.31%、78.57%、70.59%、95.65%（阅片者2）。其中一名阅片者正确诊断出了26例飘浮血栓中的22例，漏诊4例而过度诊断5例；另一名阅片者正确出了26例中的24例，漏诊2例而过度诊断6例；两名阅片者的一致性检验Kappa值为0.906。两名阅片者评价下腔静脉内飘浮血栓的ROC曲线下面积分别为0.975和0.933（图1b），相应的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为100%、90%、85.71%、100%（阅片者1）和100%、91%、85.71%、100%（阅片者2）。两名阅片者均正确诊断12例飘浮血栓，并且均过度诊断1例；两名阅片者的一致性检验Kappa值为0.745。

行术前CT检查的82例患者中，两名阅片者均报告了12例危险侧支（一致性检验Kappa值为1），其中6例在血管造影中显示。行MR检查的32例中，两名阅片者均报告了8例危险侧支（一致性检验Kappa值为1），其中3例在血管造影中显示（图2）。

在介入手术入路方面，53例患者行单入路（经股静脉），而59例患者行双入路（经股静脉+经颈静脉），影像特征（部分/完全性梗阻）与介入手术入路之间有统计学相关性（两阅片者Spearman相关系数分别为0.687、0.695）。在介入术式方面，45例行单纯球囊扩张成形术，而67例行球囊扩张成形术+支架置入，影像特征（局灶/节段性梗阻）与介入术式之间有统计学相关性（两阅片者Spearman相关系数分别为0.701、0.719）

中位随访时间为36.5个月（3～84个月）。53例行单纯球囊扩张成形术的患者中，有13例（24.5%）发生下腔静脉再狭窄，其中5例再次行球囊扩张成形术。所有置入支架的患者没有发生支架移位、再狭窄等支架相关并发症。

图1 a）MSCT;b）MRI ROC及AUCs评价下腔静脉内飘浮血栓

表1 MSCT诊断下腔静脉梗阻的敏感度

表2 MRI诊断下腔静脉梗阻的敏感度

讨 论

介入治疗适应证广、创伤小、并发症少、恢复快，目前几乎完全替代外科手术，成为布加综合征的首选治疗方法。对于适合行介入治疗的布加综合征患者，在制定治疗方案时首先需要明确的问题，是经何种途径来进行治疗（经股静脉或经颈静脉），取决于阻塞的程度（部分或完全阻塞）；以及采用何种介入手术方式，球囊扩张或支架植入。

对于下腔静脉部分梗阻的患者，仅仅经股静脉一个通路，引入导丝至狭窄部位，就可进行球囊扩张或支架植入术［8］（图3）。而对于下腔静脉闭塞的患者，特别是当闭塞部位紧邻右心房下缘时，需要注意心脏损伤风险。笔者主张综合考虑下腔静脉走形方向、闭塞段有无钙化、危险“侧支”的走形和周围肝组织包绕程度，在有标记的情况下决定穿刺/破膜方向［9］（图4）。对于局限性下腔静脉阻塞患者（部分或完全阻塞），一般情况下，行腔内球囊扩张成形就足够了；而对于下腔静脉节段性阻塞的患者，除球囊成形外，还需要支架辅助成形（图4e）。然而，不同的手术入路与手术方式，手术风险与难度不同，手术创伤、所用的材料及费用都不一样。因此，术前准确评估对介入治疗来说至关重要。另一方面，与患者及其亲属充分沟通有助于缓解局部麻醉下患者的焦虑。在目前医患关系相对紧张的情况下，充分的术前准备和有效的沟通对于减少医患矛盾显得尤为重要。

研究中CT和MRI对BCS都有很高的诊断符合率，两位放射科医生的阅片显示出较高的一致性。但在MRI组中，由于样本量小，狭窄/局灶性病变的一致性较低。研究也提示，对于一些病例，特别是下腔静脉局限性狭窄的病例，CT与MRI显示病灶仍有一定的困难。可能的原因有：病变靠近心脏，搏动影响观察；血流缓慢、隔膜很薄或与X线束平行；合并血栓形成；对比剂充盈下腔静脉不良、混合不均；对比剂通过侧支血管快速回流等。

目前，血管造影仍然是诊断BCS的金标准［10］，然而对于下腔静脉这样的大血管，3D血管造影并不实用，而2D血管造影又有其局限性［11］。2D血管造影能准确显示梗阻部位以及侧支血管形成的情况，但是血管造影仅能显示侧支血管的数目，而不能提供侧支血管与梗阻部位的空间关系。对于经验不够丰富的介入医生，有些情况下，可能会误将侧支血管当成狭窄的下腔静脉（图2）。如果对这些侧支血管进行成形，其结果可能就是发生胸腔或腹腔大出血。在本研究的112例患者中，共20例在CT和MRI上发现有危险侧支血管，其中9例经血管造影证实。在本回顾性研究中，无严重的胸腔出血或腹腔内出血的病例。

漂浮血栓是另一个可能导致严重术中并发症的危险因素［12］。移位的漂浮血栓，特别是急性/亚急性血栓，可能导致致命的肺栓塞［21,22］。如不稳定的急性/亚急性血栓可能在阻塞性下腔静脉再通后流入肺动脉。同时，支架辅助血管成形术对血管壁的压迫会挤压漂浮的血栓，这些血栓随后会流向肺动脉并导致肺栓塞。这种情况下，静脉成形术前留置导管溶栓治疗急性/亚急性血栓是避免肺栓塞的有效方法。本研究38例合并下腔静脉漂浮血栓，ROC曲线显示CT和MRI均具有较高的诊断符合率，特别是MRI。

在多参数成像中，MRI有助于评价血栓，T1WI像上较高的信号意味着诊断急性/亚急性血栓的可能性更高（图4）。因此，当其他术前检查（超声/CT）提示存在IVC血栓时，建议行MRI检查以确定血栓的新鲜程度。如MRI发现急性/亚急性血栓，应首先行溶栓治疗，然后二期行下腔静脉再通手术。为防止肺栓塞，必要时应放置下腔静脉滤器。如发现慢性血栓，可直接行经皮腔内血管成形术，因慢性血栓在大多数情况下相对稳定。

本研究的局限性包括任何回顾性临床研究固有的局限性。其次，MRI组样本量较小，常规MRI与MRA之间没有进行分层分析。此外，使用血管造影作为“金标准”有临床意义，但评估危险侧支血管和漂浮血栓时有局限性。

本研究表明，术前CT/MRI能准确显示BCS患者的梗阻特征，预测下腔静脉梗阻患者介入治疗的路径和方法。还可以提供有关风险因素的丰富信息，帮助医生设计最佳的治疗策略，从而提高成功率，降低并发症。