感染性休克患者的肾上腺中空征：发生率、CT表现及临床后果

谢秋霞 彭洋 周旭辉 关键

肾上腺在严重疾病状态（如创伤、严重感染、休克、手术等）引起的机体应激反应中起到重要作用［1］。细胞因子和炎性介质可激活下丘脑-垂体-肾上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA axis）轴，引起垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素（adreno-cortico-tropichormone，ACTH）增加，从而导致肾上腺皮质分泌皮质醇增加［2,3］。但严重疾病状态下，肾上腺已经处于“高负荷运转”状态，皮质醇的增加相对于其应激所需水平仍不足，且由于下丘脑-垂体-肾上腺轴功能不全［4,5］及糖皮质激素受体抵抗［6,7］，皮质醇的代谢和利用均受到严重影响，即所谓相对性肾上腺皮质功能不全（relative adrenal insufficiency,RAI）［8,9］。对RAI的诊断主要依赖临床症状和激素水平的实验室检查，但由于应激状态下所需激素水平受疾病类型及严重程度影响很大，实际上很难单靠激素检查结果诊断RAI［10］。此外，RAI早期症状亦缺乏特异性［11］。Nougaret等［12］通 过CT测量感染性休克患者肾上腺体积，发现感染性休克组肾上腺体积显著增大，而肾上腺体积无显著增大者预后不良［13］。

通过对大组感染性休克患者的回顾性观察，笔者发现在部分行CT双期增强扫描的危重患者中，其肾上腺可发生特征性改变，即在动脉期肾上腺中心区域强化程度显著低于外周，而静脉期与外周强化一致，笔者将这一征象定义为肾上腺中空征（hollow adrenal gland sign,HAGS）。本研究通过对比感染性休克患者中HAGS阳性组与阴性组的临床结局差异，揭示其对预后的提示意义。

资料与方法

1.研究对象

回顾性搜集2014年～2017年在我院ICU住院治疗的连续175例感染性休克患者（基础病包括肠梗阻、肠穿孔、肠坏死、胆道感染、胰腺炎、术后感染、肺部感染、泌尿系感染、复杂腹腔感染、肝脓肿、移植物抗宿主反应）。所有患者于确诊后一周内行CT平扫及双期增强扫描。感染性休克诊断标准如下：患者有已知继发于细菌感染的低血压，经液体复苏无效需使用血管活性药物维持血压［14］。排除标准包括：年龄小于18岁，或合并其他肾上腺疾病（包括肾上腺腺瘤、腺癌、转移瘤、梗死、结核、肾上腺出血、肾上腺手术史）

记录患者性别、年龄、主要诊断，以患者的治疗结局为研究终点，包括死亡或好转后转出ICU。

2.CT扫描方案

所有患者均行多排螺旋CT扫描（Aquilion 64,Toshiba），扫描方案如下：层厚0.5 mm，层间距0.5 mm，螺距0.9，管电压120 kV,电流180～250 mAs，准直64×0.5 mm。增强扫描对比剂采用优维显（300 mg I/ml），注射流率3.5 ml/s，追加40 ml生理盐水团注。经肘静脉注射对比剂后分别于行动脉期（35 s）和静脉期（65 s）扫描。

3.肾上腺中空征

肾上腺中空征的定义如下：（1）增强动脉期肾上腺中心区域强化程度显著低于外周；（2）静脉期上述低强化区强化程度与外周一致。其中，动脉期中心低强化区域可能呈典型的“Y”形或“I”型，或呈不均匀马赛克样改变（图1～4），任意一侧出现征象即判定为阳性，否则为阴性。观察窗位为50～150HU，窗宽为120～300HU。由2名有10年以上腹部CT诊断经验的资深放射科医师分别独立进行回顾性阅片，当意见不统一时由第3位有10年以上腹部CT诊断经验的放射科医师裁定。

4.统计分析

数据采用标准差（SD）、中位数及四分位数描述。通过对数据进行Kolmogorov-Smirnov检验后，根据数据的分布特点，采用独立样本t检验、Mann-Whitney检验、卡方检验或Fisher’s精确检验分析数据。观察者间一致性分析采用Kappa系数评价。P＜0.05认为差异具有统计学意义。本研究使用SPSS19.0统计软件。

结 果

175例患者中HAGS阳性53例，阳性率约30%。HAGS阳性组（53例）及阴性组（122例）两组间年龄、性别构成比均无显著差异（P=0.137，0.655）。HAGS阳性与阴性组间病死率存在显著差异（P＜0.001），HAGS阳性组病死率明显高于阴性组（P＜0.001），OR值 为5.052（2.270,11.244）（表1）。以HAGS阳性预测患者病死的敏感度与特异度分别为42%、87%。不同病因的感染性休克患者HAGS阳性表现示例如图1～4。

两位放射科医师对肾上腺中空征的判断结果174例一致，1例不一致，κ值为0.986，提示两观察者间一致性良好。

表1 感染性休克患者HAGS阳性与阴性组基本信息及病死率比较

图1 男，54岁，急性胰腺炎继发感染性休克，多器官衰竭死亡。a）腹部CT平扫提示双侧肾上腺稍肿大；b）动脉期中心区域强化程度明显低于外周，左侧为著，可见“Y”形低强化区；c）静脉期肾上腺强化大致均匀图2女，47岁，因重症肺炎继发感染性休克、急性呼吸窘迫综合征死亡。a）腹部CT平扫提示双侧肾上腺明显弥漫肿大；b）动脉期肾上腺中心大部分区域呈不均匀“马赛克”样强化，整体强化程度低于边缘；c）静脉期强化肾上腺相对均匀

图3 男，67岁，因肠梗阻继发感染性休克，多器官衰竭死亡。a)腹部CT平扫示左侧肾上腺稍肿大；b）动脉期左侧肾上腺中心区域强化程度低于外周，可见“I”形低强化区；c）静脉期肾上腺均匀强化图4女，85岁，因肠穿孔继发感染性休克，多器官衰竭死亡。a)腹部CT示双侧肾上腺肿大；b）动脉期左侧肾上腺中心区域不均匀“马赛克”样强化，强化程度明显减低；c）静脉期肾上腺强化大致均匀

讨 论

肾上腺血供十分丰富，在内分泌腺中仅次于甲状腺。通常情况下双期增强CT肾上腺动静脉期均呈明显均匀强化。Nougaret等［12］通过平扫CT测量肾上腺体积，证明感染性休克患者肾上腺体积可发生显著增大。本研究则进一步探讨了在双期增强CT图像上肾上腺的强化表现，发现部分危重的感染性休克患者可出现肾上腺中空征（HAGS）——肾上腺强化模式的特征性改变，后续随访提示该类患者明显预后不良。

多项基于患者或动物模型的研究表明，在感染性休克状态下，由于HPA轴功能紊乱［4,5］、炎症反应对肾上腺的直接损害［15］、外周发生激素抵抗［6,7］等因素，使肾上腺发生过度代偿、缺血、水肿，甚至弥漫微出血、坏死，在双期增强CT上，上述改变可能表现为肾上腺整体的水肿及中心区强化延迟。当最终引起肾上腺功能不全时，患者预后不佳［16］。

本研究结果表明，HAGS阳性率高达约30%，说明肾上腺中空征在感染性休克患者中并不罕见。且HAGS阳性患者病死率显著高于阴性患者，这一结果显示肾上腺中空征用于指示不良预后时具有良好的特异度，但敏感度较低。可能因为本研究中双期增强CT扫描各期均为固定时相，若征象出现晚于动脉期扫描时间，或征象结束早于动脉期扫描时间，结果均被判定为阴性。采用多期增强扫描或团注追踪技术或许能解决这一问题，但限于本研究为回顾性研究，而该类方法尚未常规应用于行腹部双期增强扫描的患者。另外，部分病情严重的患者肾上腺整体强化减低，导致征象不明显，可能也是引起敏感度降低的原因之一。

虽然本研究中未对患者肾上腺体积进行定量测量，但依据观察者经验，本研究中纳入病例肾上腺体积大多出现不同程度的增大，这点与Nougaret等［12］的研究结果一致。但考虑到肾上腺体积可能受到包括身高、体重、人种等在内的诸多因素影响，肾上腺体积在不同人群中的参考范围难以一一确定［12,17-19］。相比而言，肾上腺中空征特异性高，且仅需借助原始图像即可分析，因此用于患者预后评估时可作为上述研究的有益补充。

在感染性休克患者中识别肾上腺中空征时，需注意与其他肾上腺病变鉴别，如肾上腺静脉性梗死［20,21］、肾上腺结核［22］、肾上腺增生［23］等。上述病变亦可导致肾上腺功能不全相关临床症状，且CT上可出现肾上腺肿胀，但只要准确判定肾上腺中空征的特征性双期增强改变，均不难鉴别。

在感染性休克患者中辅助运用糖皮质激素能否改善预后，一直是一个充满争议的问题［8,24］。支持者认为糖皮质激素可以在保留固有免疫的同时减轻机体的炎症反应及各脏器的炎性损伤［25,26］。此外，感染性休克中HPA轴紊乱，机体糖皮质激素抵抗，糖皮质激素分泌相对不足可能也是支持运用糖皮质激素的原因之一［4-7］。目前为止，多项相关临床试验结果却大相径庭［27-30］。Marik［24］通过对比2018年两项大型RCT研究［31,32］，并结合既往多项研究，认为对感染性休克患者中病情最严重的亚组使用低剂量氢化可的松可获益，能缩短血管活性药物使用、插管以及在ICU内的住院时长，并降低病死率，但对于病情相对较轻的感染性休克或败血症，使用糖皮质激素制剂并无获益。其中，关于病情严重程度的划分，各研究无统一标准，因此糖皮质激素的具体用药指征及最佳给药方案尚不明确［24］。在未来的研究中，肾上腺中空征阳性与感染性休克严重程度、肾上腺功能状态及糖皮质激素用药指征的关系值得进一步探讨。

本研究尚存在以下局限性：（1）本研究为单中心回顾性研究，样本量相对较小；需要说明的是本研究纳入样本量在同类研究中已属最大。（2）本研究中缺少激素检查或ACTH兴奋试验结果，死亡患者均未行尸检，缺乏能证明肾上腺中空征发生机制的直接或间接证据，需要在后续的前瞻性研究及动物实验中进一步探究。（3）受限于患者必须在感染性休克发生后一周内进行过腹部双期增强CT检查，大部分非腹部脏器原发病或存在严重肝、肾损害的感染性休克患者均未入组，因此严格来说，本研究的结果仅适用于腹部脏器疾病或腹部手术后继发的感染性休克，其他因素如严重肺部感染导致的感染性休克是否具有同样表现，有待证实。

小 结

本研究首次发现和提出肾上腺中空征的概念。肾上腺中空征是一种具有特征性的双期增强CT征象，见于感染性休克患者，并提示预后不良。该征象易于识别，可重复性好，运用方便。对于需常规行腹部双期增强CT检查的感染性休克患者，在进行原发病诊断同时注意观察肾上腺的改变，有助于预测患者预后情况，提示临床早期识别危重病人。肾上腺中空征的发生机制暂不明确，有待进一步研究。