员利针治疗肩周炎临床研究

林颖琦，吴家民，李子勇

(1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510000；2.佛山市中医院，广东 佛山 528000)

肩周炎为肩关节周围炎的简称，是肩关节的关节囊及周围的腱鞘、肌腱、滑囊等组织的损伤及退变，产生局部无菌非特异性炎症反应，最终引起肩周围结构的广泛水肿、渗出、增生、纤维化、粘连等一系列变化而引起疼痛、活动受限的疾病。 在肩部疾病中，肩周炎为最常见的一类疾病，本病好发于40～50岁，女性多发于男性，与生活习惯息息相关。本病属于中医学“痹证”的范畴，其病因可分为外感风寒湿邪，气血痹阻于筋脉；或劳逸不当，外伤损及筋脉，致肩部血运及脉络不通，不通则痛；或年老体虚，肝肾不足，气血渐亏，不能濡养筋骨，不荣则痛。 其基本病机可概括为“肩部经脉痹阻或失于气血温煦和濡养则肩部筋脉痉挛、拘急不用”[1]。近几年来该病发病年龄日趋降低，越来越影响人们的生活，故肩周炎的治疗受到人们的高度重视。笔者近年采用员利针治疗肩周炎疗效显著,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

50例患者均为2017年9月—2018年7月佛山市中医院针灸科李子勇主任门诊的肩周炎患者，均符合诊断标准纳入观察，其中男22例，女性28例，按随机数字表将入选患者随机分为治疗组30例、对照组20例。治疗组30例患者中男性14例，女性16例；45岁以上者8例，21～45岁者16例，10～20岁者6例，平均年龄39.3岁。对照组20例患者中男性8例，女性12例；45岁以上者5例，20～45岁者13例，10～20岁者2例，平均年龄38.7岁。两组患者在性别、年龄、不适程度等方面比较无明显差异(P>0.05)。患者均知情同意，并均处于急性期。病程发作最短1天，最长1周。

1.2 诊断标准

参考国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[2]中对肩周炎的诊断标准拟定。①年龄多在40～75岁，女性发病高于男性，多为慢性起病;②肩周疼痛，夜间加重，多由于操劳或天气改变而诱发;③肩部肌肉萎缩，可见有明显压痛;④肩关节功能受限，后期可出现典型的“扛肩”现象;⑤X线检查一般无异常改变;⑥排除合并有肩关节外伤、如骨折、脱位等，糖尿病、风湿性关节炎、精神病等疾病的患者。

参考孙树椿、孙之镐编著的《中医筋伤学》[3]中对肩周炎病情分期的标准进行分期。①急性期(病程1个月内，也称疼痛期)：主要表现为肩周围广泛的刺痛，冷痛，酸痛，肩关节功能活动正常或者轻中度受限；②粘连期(病程≥1月，也称冻结期)：关节疼痛减轻，局部肌肉僵硬，表现为肩关节功能活动严重受限，病程越长活动范围受限越明显；③恢复期：疼痛逐渐减轻，肩关节活动度逐渐恢复。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 取穴 根据查体，可取患侧天柱、天宗、肩前、尺泽、大椎、曲池、环跳及太阳膀胱经上明显压痛点。

2.1.2 针刺工具 使用重庆立新七针医疗器械厂生产的立新员利针，立新员利针的针具形态高度还原了内经中对员利针的描述。根据病人形体之胖瘦、分别选取不同规格的员利针(不同规格的员利针不影响疗效)，规格分别为1.2 mm×77 mm以及1.5 mm×84 mm。

2.1.3 操作 先循经查体，选取上述穴位明显压痛点，病人根据要针刺的部位选取俯卧位或仰卧位， 其中，选取仰卧位时，要额头垫额枕，胸口下垫薄枕。 选取穴位后进行常规消毒。使用员利针时要垂直于皮肤表面，右手拇指、食指和中指3个手指持住针柄，余两指抵住皮肤，左手持针帽，协助右手快速直刺进针，深度约40～55 mm，有落空感为止。针刺手法参照《灵枢·官针》：“直刺傍之，举之前后”，即直刺至所取穴位(即痉挛痛点)的傍侧，沿周围进行挑拨，纵向松解，出针后用医用胶贴覆盖针孔。隔2日治疗1次，治疗3次，每次选取2～3个压痛点，一般治疗1个疗程， 没有缓解的可做2～3个疗程，每疗程期间不用间隔。 由于员利针法起效迅速，故本研究特地将观察的时间点放在治疗1个疗程后进行疗效比较。

2.2 对照组

取穴参考十二五《针灸治疗学》[4]中的基础用穴。局部取穴:肩髎、肩髃、肩贞、肩前、臑俞、阿是穴和阳陵泉;配合循经远端取穴位：手阳明经型配三间、手三里，手少阳经型配中渚、外关，手太阳经型配后溪、阳谷，手太阴经型配列缺、尺泽。按常规毫针刺法，使用苏州针灸用品有限公司生产的“环球牌”无菌针灸针，规格为0.3 mm×40 mm，平补平泻，留针15～30 min，先刺远端穴，行针后先让患者活动肩关节。 每日治疗1次，5次为1个疗程。

3 观察指标

3.1 疗效判定标准

3.1.1 肩功能标准 采用简易肩周炎康复功能评定方案[5]，测量内旋、摸耳、摸背和外旋4项指标，每项指标总分90分，各项指标相加分数越高则功能越好。治疗前后各评定1次以评价肩关节功能的改善情况。将上述每项指标得分的总和分为6个功能等级：0级：0～60分，肩功能极度受限；1级：61～120分，肩功能严重受限；2级：121～180分，肩功能显著减退；3级：181～240分，肩功能中度减退；4级：241～300分，肩功能轻度减退；5级：301～360分，肩功能正常范围。

3.1.2 疼痛标准 采用简式 McGill疼痛量表中疼痛分级指数(PRI)[6]进行评定， PRI由15个表示疼痛的词语组成，即疼痛总分(PRI-T)以及选词数(NWC)，两者相加得分越高则疼痛感越强。

3.2 疗效评价

可参考《中药新药临床研究指导原则》中有关肩周炎的疗效标准及国家中医药管理局十一五重点专科建设的疗效评价标准制定，拟制定如下：痊愈：肩部疼痛全部消失，肩关节功能恢复到正常状态;显效：肩部疼痛明显减轻，功能活动较健侧稍有不适;好转：肩部疼痛减轻，关节功能受限减少;无效：治疗前后症状及体征无明显变化。

总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

4 统计方法

采用统计学软件SPSS 22.0进行数据处理。在处理数据过程中，计数资料可用卡方检验，计量资料可t检验，组间差异由P值判定，P<0.05为差异具有统计学意义。

5 结果

5.1 两组治疗前后肩功能评分对比

两组治疗前肩功能评分差异不明显，治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组肩功能改善明显优于对照组。见表1。

表1 两组患者治疗前后肩功能评分比较

5.2 两组治疗前后疼痛指标PRI评分对比

两组治疗前PRI评分差异不显著(P>0.05)；而治疗后治疗组PRI评分与对照组相比显著降低(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后PRI评分比较

5.3 两组临床疗效对比

治疗组总有效率为96.7%，与对照组80.0%相比显著较高，有统计学差异(P<0.05)，结果说明员利针组的总有效率明显高于毫针组。见表3。

表3 两组临床疗效比较(例)

6 讨论

6.1 员利针的作用机理

员利针源于《黄帝内经》中古九针之一，最早记载于《灵枢·九针十二原》，其曰:“六日员利针，长一寸六分”“员利针者，尖如氂，且员且锐，中身微大，以取暴气”“反小其身，令可深内也”，以上均阐释了员利针的形状，像牦牛的尾巴，针尖圆且尖，中部稍微膨大，针身反而细小，乃针身细长而又坚韧有力，可用于深刺。 《灵枢·官针》云:“病痹气暴发者，取以员利针”。《医宗金鉴·刺灸心法要诀》亦道:“员利针形尖如氂，主治虚邪客于经”,针刺能疏通经络，除了局部肌肉肌腱的张力和痉挛外，较严重的疼痛也可缓解。正如“刺筋上为故，刺分肉间”中描述，筋痹的治疗部位应该在筋上和分肉间这个层次，而“一寸六分”的深度，正好是处于肌肉起止点——筋键的层次，可见员利针用来治疗筋痹的。

员利针是根据内经中对员利针形态和作用的描述为基础，结合现代运动学、解剖学的理论，改进针具的形态和确立针刺点。由于针身本就较常规毫针粗，所以员利针可以局部分离组织、松解粘连、剥离瘢痕，缓解或解除组织痉挛状态。[7]而且因为针感较强故可迅速改善病变部位及周围组织的循环，降低炎性因子浓度，可缓解局部的无菌性炎症与水肿，从而缓解症状。而由于针身反而小，所以内部组织被针头扩撑到即将扯破的时候，可以立即缩弹回来，随着员利针的进针与出针，内部组织张弛有度，局部的粘连可以得以松解而又不撕裂，相关症状可以得到改善。

6.2 员利针治疗肩周炎的临床意义

《灵枢·经脉》里详细记载了十二经筋的循行及特点，经筋是十二经脉之气濡养筋肉骨节的体系，为附属于十二经脉的筋肉系统。筋，就包括了能产生力量的肌肉、肌腱和韧带等。根据经筋的循行分布部位，手三阳、足太阳及手太阴经筋分别循行于肩部的前、外、后及内侧，与肩关节解剖结构联系紧密。此外，十二经筋具有约束骨骼、活动关节、保护正常运动功能的作用，可以稳定肩关节。因此，当循行于肩部周围的经筋受损，肩关节的稳定受到破坏，失去濡养和约束，则出现肩部筋脉拘急不用、屈伸不利等肩周炎症状[8]。从解剖角度来说，如斜方肌止点、冈上肌、三角肌、肱二头肌长短头肌腱、 肱三头肌、大小圆肌等起点处均为各经筋的循行部位[9]，这些位置在肩周炎中常可触及明显的压痛，经筋多痹阻于此,从而产生筋结点，由此可见经筋病变是肩周炎的发病基础，其核心即是经筋病。 作为尤适用于治疗筋痹的员利针，治疗肩周经筋病变具有独特的优势。

6.3 员利针治疗肩周炎的疗效评价及运用

本法穴位选取为李子勇主任医师临床经验取穴，结合内经中条文和临床经验，关节为枢，多为经气结聚的地方，容易出现经脉阻滞或经脉失养，导致骨利关节濡养失调，进而产生筋结点，解除经筋上的痹阻使气血流通是治疗肩周炎的关键。 解结亦是肩周炎经筋治则的关键[10],且肩周炎患者多数在上述穴位中触及明显压痛。故根据经筋和经脉循走向及临床上常见筋结点，压痛点多选取关节点。此外，结合员利针形态特点，多选取肌肉丰厚之处，以肌腱、韧带附着点周围穴位为主，通过强刺激使针刺直达病所，从而达到缓解疼痛的作用。

结合员利针组与毫针组对比可发现，员利针的效果明显优于毫针组，总有效率96%,明显高于毫针组80.0%，且员利针疗法可明显缓急疼痛，在肩功能活动改善方面亦优于毫针疗法。 虽然员利针与毫针同列九针之内，二者的理论及作用机制相似，但二者的效果却不尽相同。综上所述，针对肩周炎患者采用员利针治疗的疗效非常显著，既能缓解患者的疼痛，又能改善其肩部活动及功能，且疗程短，因此值得临床应用推广。