右美托咪定对妇科腹腔镜手术患者七氟烷复合麻醉恢复质量的影响

占卫庆 张卫花 邵雪泉* 王君 潘婷婷 徐志毅

近年来，七氟烷已成为临床上使用的静-吸复合麻醉的主流药物，但七氟烷可诱发麻醉恢复期躁动。对妇科腹腔镜手术患者，麻醉恢复期腹壁切口疼痛和内脏痛及CO2气腹术后残留刺激腹膜和膈肌引起膈神经牵涉性疼痛，亦可诱发躁动的发生。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和降低交感神经张力的作用，且无呼吸抑制作用。有研究表明，右美托咪定可提高腹腔镜手术患者七氟醚复合麻醉恢复质量［1-2］。本文探讨右美托咪定对妇科腹腔镜手术患者七氟烷复合麻醉恢复质量的影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年7月至2018年3月本院择期行妇科腹腔镜手术患者80例。年龄45～62岁，平均年龄（48±5.4）岁。体重 46～80kg，平均体重（65±5.2）kg。美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级。无高血压和糖尿病，无严重心血管疾病，精神疾病史，1周内无发热、咳嗽等临床症状。采用随机数字表法，随机分为两组，各40例。对照组（C组）和右美托咪定组（D组）。两组患者的年龄、体重、ASA分级、手术类型和手术时间等资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本项目经本院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

子宫全切术C组 48.2±4.6 65.6±4.2 18 13 9 26/14 122.2±22.3 D组 46.6±6.4 64.8±6.2 19 14 7 28/12 124.3±12.8组别 年龄（岁） 体重（kg） 子宫肌瘤切除术手术类型构成情况（n） ASA分级比例（Ⅰ/Ⅱ）子宫次切术手术时间（min）

1.2 方法 所有患者术前均禁食8h、禁饮4h。患者进入手术室开放上肢静脉通道补液，在局部麻醉下行桡动脉穿刺，连接BenevieWT5多功能监测仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）监测心电图（ECG）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）及脑电双频指数（BIS）监测。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.03mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、罗库溴铵0.08mg/kg和依托咪酯0.4mg/kg，气管插管成功后继接麻醉机行机械通气。呼吸参数设置：潮气量8ml/kg，通气频率12次/min，吸入气中的氧浓度分数40%，维持 PETCO2在 34～45mmHg（1mmHg=0.133Kpa）。麻醉诱导后，D组静脉泵注右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司）0.5μg/kg，10min泵注完毕，随后以0.25μg/（kg·h）速率输注至手术结束前30min；C组输注等量生理盐水。麻醉维持：吸入1.5%～3.5%七氟烷（江苏恒瑞医药股份有限公司），并按需间断追加舒芬太尼（宜昌人福药业有限公司）和适量维库溴铵（浙江省仙琚制药股份有限公司）维持术中麻醉；维持BIS45～55。手术结束前30min停止使用维库溴铵和舒芬太尼，缝合皮肤时停止吸入七氟烷，术毕所有患者均带管送麻醉恢复室（PACU）。拔除气管导管指征：患者吞咽、咳嗽反射恢复，握拳有力，呼之睁眼，自主呼吸满意（呼吸频率≥15次/min），潮气量≥8ml/kg，脱离呼吸机吸空气5min后SpO2≥95%，血气分析参数值正常。

1.3 观察指标 （1）分别于术毕（T0）、转入PACU时即刻（T1）、拔除气管导管前1min（T2）、拔除气管导管后1min（T3）和拔除气管导管后5min（T4）时点记录MAP、HR和SpO2。（2）记录苏醒（呼之睁眼）时间、拔管时间及拔管时呛咳发生情况。（3）记录麻醉恢复期（拔管后30min内）恶心呕吐、呼吸抑制（SpO2≤92%或呼吸暂停＞15s）和躁动的发生情况。（4）躁动评分的标准：1分：安静、合作，无躁动；2分：焦虑、激动，但可合作；3分：轻度躁动，哭闹；4分：严重躁动，定向力障碍，不能合作。≤2分为无躁动，≥3分为有躁动。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，不同时间点间的比较采用重复测量的方差分析。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全身麻醉苏醒期血流动力学和SpO2变化情况比较 与T0时点比较；C组在T1、T2、T3、T4时点MAP和 HR 明显升高（t=2.44、3.66、3.52、3.00和 2.69、4.70、3.09、2.91，P＜0.05或 P＜0.01）；D 组仅在T2时点MAP和 HR明显高于 T0时点（t=2.58和 3.14，P＜0.05或P＜0.01）。与C 组比较，D 组 T1、T2、T3、T4时点MAP和HR降低（t=2.68、3.00、4.86、7.07，和3.26、2.83、4.38、5.55，P＜0.05 或 P＜0.01）。见表 2。

表2 两组患者各时点MAP、HR和SpO2变化情况比较（±s）

表2 两组患者各时点MAP、HR和SpO2变化情况比较（±s）

注：与T0时段比较，*P＜0.05，#P＜0.01；与C组比较，△P＜0.05，▲P＜0.01

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 MAP值（mmHg） C组 88.1±10.2 94.2±12.1* 97.4±12.4# 95.6±8.8# 93.4±4.6#D组 87.4±8.3 88.4±6.4△ 91.2±4.2*▲ 88.4±3.2▲ 87.6±2.4▲HR（次/min） C组 80.2±8.6 86.2±11.2* 89.4±8.9# 86.8±10.4# 85.8±8.6#D组 78.4±6.4 79.6±6.2▲ 83.8±8.8#△ 78.2±6.8▲ 77.4±4.2▲SpO2（%） C组 98±4 96±6 98±6 98±8 98±5 D组 98±3 96±8 97±4 98±6 98±7

2.2 两组患者麻醉药用量的比较 与C组比较，D组术中七氟烷用量明显减少（t=36.65，P＜0.01），舒芬太尼和维库溴铵的用量药比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组患者麻醉药用量比较（±s）

表3 两组患者麻醉药用量比较（±s）

注：与C组比较，*P＜0.01

组别 七氟醚（ml） 舒芬太尼（μg） 维库溴铵（mg）C组 35.5±2.1 71±8 20±6 D组 20.2±1.6* 73±6 22±4

2.3 两组患者麻醉恢复各指标及不良事件发生率比较 与C组比较，D组苏醒时间和拔管时间明显缩短，呛咳、恶心呕吐和躁动的发生率降低（t=6.24、6.72、5.00、5.165、5.165，P＜0.05或 P＜0.01），呼吸抑制发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者麻醉恢复各指标及不良事件发生率比较（±s）

表4 两组患者麻醉恢复各指标及不良事件发生率比较（±s）

注：与C组比较，*P＜0.05；#P＜0.01

呼吸抑制［n（%）］C组 15.2±3.6 22.4±6.2 12（30） 8（20） 9（22.5） 1（2.5）D组 8.8±5.4# 14.2±4.6* 4（10）* 4（10）* 2（5）* 0（0）组别 苏醒时间（min）拔除气管导管时间（min）呛咳［n（%）］恶心呕吐［n（%）］躁动［n（%）］

3 讨论

右美托咪定常见的心血管事件为低血压和心动过缓等［2-3］；曾有右美托咪定镇静患者出现心脏骤停的报道［4］。这可能与患者的基础疾病及过量的右美托咪定抑制心脏窦房结有关。本资料腹腔镜手术患者多为ASA分级Ⅰ～Ⅱ级的中年妇女；而右美托咪的用药剂量参照文献［5-6］，在常规麻醉诱导后，经10min静脉泵注右美托咪定负荷剂量0.5μg/kg，随后以0.25μg/（kg·h）速率输注至手术结束前30min，结果表明，在所应用的右美托咪定剂量范围内，未出现血压异常和心率减慢等心血管不良事件的发生。

气管插管全身麻醉后在围拔管期由于麻醉变浅，气管导管留置，拔管前吸痰操作以及术后疼痛等原因，可造成强烈的心血管应激反应，导致患者血压升高，心率增快，躁动不安，心肌耗氧量增加等。腹腔镜手术患者，由于术中建立CO2气腹，引起CO2的吸收与术后残留，可以兴奋交感神经，造成血流动力学的剧烈改变，因此在气管拔管时血流动力学波动较其他患者更为明显［7］。本资料结果显示，D组右美托咪定干预治疗患者围拔管期间各时点MAP，HR显著低于C组，提示右美托咪定有利于维持七氟烷苏醒期循环稳定，抑制拔管时的应激反应。其原因可能是右美托咪定通过激动突触前膜α2受体，抑制去甲肾上腺素及肾上腺素的释放。

本资料两组患者BIS值始终维持在45～55，但D组患者术中七氟烷的吸入量明显低于C组。表明右美托咪定能够减少术中七氟烷吸入的用药量，有利于患者术后苏醒与拔管。本资料显示，与C组比较，D组呛咳，躁动和恶心呕吐发生率明显降低，提示右美托咪定可以使患者耐管并对全身麻醉术后苏醒期躁动及恶心呕吐的发生率有较好的预防作用。进一步表明，右美托咪定能有效改善七氟烷麻醉苏醒与拔管的质量，且可提高患者术后的舒适度。