血栓弹力图预防脊柱外科患者围手术期并发症的价值

艾鹏 潘浩 陈魁 郑继行 盛孙仁 王向阳

静脉血栓栓塞症（VTE）是外科常见的围手术期并发症。脊柱外科手术患者可能发生深静脉血栓，甚至肺栓塞的风险及严重后果，但脊柱术后的患者应用抗凝药物预防静脉血栓可能导致术后出血风险增加，尤其是手术切口出血量增多，形成椎管内血肿，可能带来严重后果。目前国际上尚无关于脊柱术后抗凝药物具体使用时机及相关监测标准的共识。血栓弹力图（TEG）是一种动态描记的凝血全过程的图像，上世纪80年代中后期开始应用于指导术中成分输血、高凝及低凝状态的监测及纠正、创伤患者的救治及凝血机制的研究［1-2］。本文探讨TEG预防脊柱外科VTE高危患者围手术期并发症中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2015年4月至2017年10月本院行脊柱外科手术的VTE高危（wells评分［3］≥6）患者136例。入选患者排除恶性肿瘤、严重心肝肾疾病、术前存在静脉血栓、术前凝血功能异常、对抗凝治疗有禁忌及未控制的高血压等病史。按诊疗时间分为对照组64例（2015年4月至2016年6月）和观察组72例（2016年7月至2017年10月）。对照组男28例，女36例；年龄19～86岁，平均年龄67.8岁。其中行腰间盘切除术14例，腰椎管减压、椎弓根固定、植骨融合术28例，颈椎前路椎体次全切除加内固定术6例，颈椎前路椎间盘切除、cage置入术13例，颈椎后路椎管扩大术3例。住院时间6～35d，平均15.5d。观察组男33例，女39例；年龄15～94岁，平均年龄69.5岁。其中腰椎间盘切除术10例，腰椎管减压、椎弓根固定、植骨融合术31例，颈椎前路椎体次全切除加内固定术7例，颈椎前路椎间盘切除、cage置入术10例，颈椎后路椎管扩大术5例，脊柱侧凸矫形术9例。住院时间5～27d，平均10.4d。所有手术均由同一组术者施行。

1.2 方法 对照组患者术后均未予低分子肝素预防血栓及TEG检测。观察组患者均于手术当天（T0），术后第1天（T1）、第3天（T2）、第5天（T3）以及第7天（T4）清晨空腹静脉采血。所有血样行TEG（5000型，Haemoscope Corp，USA）检测（不用任何激动剂）。其主要监测参数：反应时间（R）、凝固时间（K）、凝固角（α）、最大血块强度（MA）、凝血块强度（G）、凝血综合指数（CI）等。根据测定的TEG的各项参数综合评估该患者的血栓形成或出血风险（CI＜-3.0提示低凝状态，CI＞3.0提示高凝状态），给予相应干预方案：药物抗凝治疗处理。选择使用抗凝治疗标准：（1）MA＞68mm［4］；（2）CI＞3.0。应用低分子肝素针皮下注射（克赛针100IU/（kg·d），肝肾功能不全酌减），至下地活动3d后停用。并对比分析两组患者VTE的发生率、术后切口48h引流量和出血并发症发生率。

1.3 观察指标 观察术后48h切口引流管的引流量，出血并发症（硬膜外血肿、颅内血肿、消化道出血、切口血肿等）情况及有无神经损伤症状。两组患者均于术前及术后第7天、第14天（或出院前一天）行双下肢血管彩色超声检查，了解有无下肢静脉血栓形成。下肢血管彩色多普勒超声检查从髂静脉到胫后静脉、腓静脉进行扫描，证实是否有下肢深静脉血栓形成。出院后所有患者随访1个月。

1.4 统计学分析 采用SPSS19.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，用t检验，计数资料用χ2检验；组内比较采用重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

项目 观察组 对照组 χ2/t值 P值年龄（岁） 69.5±6.3 67.8±5.4 1.679 0.095性别（男/女） 33/39 28/36 0.130 0.718 Well's评分（分） 7.9±2.6 7.6±2.1 0.734 0.464手术时间（min） 174±42 186±32 1.856 0.066术中出血量（ml） 325±112 354±105 1.552 0.123住院时间（d） 10.8±4.6 11.5±3.4 0.999 0.420

2.2 观察组患者手术前后TEG参数值变化 与术前相应TEG参数值比较，观察组患者术后TEG参数中R和 K 值缩短（P=0.000），α 角、MA、CI值增大（P＜0.05）。其中CI值在T2高于T3、T4，在术后第3天左右达到高峰，见表2、3。

表2 观察组患者手术前后TEG参数值变化（±s）

表2 观察组患者手术前后TEG参数值变化（±s）

参数值 T0 T1 T2 T3 T4 R（min） 3.24±0.64 2.69±0.48 2.57±0.54 2.61±0.57 2.70±0.56 K（min） 1.82±0.48 1.29±0.25 1.15±0.32 1.30±0.17 1.67±0.46 α（°） 70.87±5.59 73.68±3.75 76.74±3.61 75.42±2.40 74.70±4.02 MA（mm） 63.28±4.96 67.60±3.22 70.78±3.69 68.47±3.20 66.14±4.16 CI 1.82±0.84 2.81±0.25 2.94±0.14 2.64±0.35 2.42±0.22

表3 观察组患者TEG参数值手术前后变化比较

2.3 两组术后并发症的比较 对照组术后VTE的发生率17.2%，10例术后行下肢静脉超声检查发现下肢深静脉血栓形成（DVT），但无临床症状，另1例术后第4天因急性肺栓塞猝死；观察组VTE的发生率5.6%，4例均为术后行下肢静脉超声检查发现无临床症状的DVT，无严重并发症发生。对照组与观察组术后切口引流量的差异无统计意义（P＞0.05），两组未发生硬膜外血肿、神经损伤症状，见表4。

表4 两组术后并发症比较

3 讨论

近年来脊柱外科术后深静脉血栓的成因、发生率及预防、治疗措施逐渐被重视。较多研究报道脊柱手术后VTE的发病率，DVT的发生率为0.3%～31%［5］。虽然脊柱术后VTE发病率低于关节置换术和创伤外科，但一旦发生肺栓塞会导致死亡等严重后果。VTE是脊椎手术术后患者住院期间死亡的第三大原因［5-6］，因此脊椎术后VTE的预防应引起重视［7］。对于下肢深静脉血栓形成风险较高的骨科手术，ACCP（美国胸科医师学会）与NICE（英国国家卫生与临床优化研究所）推荐低分子肝素用预防VTE的发生［8-9］。但脊椎手术与髋、膝关节置换手术相比有一定的特殊性，如不恰当的抗凝可能会增加硬膜下血肿的发生率，可能导致截瘫等神经功能障碍的严重后果［10］。因此如何达到预防VTE与避免发生出血并发症的平衡，目前国际上尚无共识。

目前常规内外源凝血功能实验（如PT，APTT）是最为重要的凝血功能指标之一，虽然应用广泛，但只能反映凝血过程中某一阶段或某种凝血产物，无法反映患者凝血功能的全貌。血栓弹力图是一种动态描记的凝血全过程的图像，其检测原理是通过血凝块形成的速率、强度和稳定性以及纤维蛋白溶解之间的平衡，动态监测血栓的形成，从而了解体内凝血形成、纤溶发生和发展的实际过程［11］。过程中某个阶段的变化，其检测结果更接近于体内凝血启动、发生、发展的实际过程，能更好地反映凝血功能，提供凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能和纤溶等有关信息，是目前公认可较早和及时发现血液高凝状态的有效和可靠指标之一［12］。

有学者建议脊柱手术后应行抗凝治疗［13］，但抗凝治疗的适应证选择仍存在争议。由于脊柱手术后血栓栓塞发生率低，广泛应用低分子量肝素会扩大治疗及导致抗凝并发症［14］。Morris等发现低分子量肝素的应用伴随着0.4%～5.7%的术后大出血并出现神经症状的风险，低分子量肝素导致的切口、消化道、蛛网膜下腔等的出血及硬膜外血肿、马尾综合征等并发症可能带来严重后果［15］。本资料中观察组12例有血液高凝符合抗凝指征的患者术后进行预防性抗凝治疗，与对照组比较未发现增加出血并发症风险；另60例未达到抗凝指征的患者术后未进行预防性抗凝治疗，术后复查无症状远端孤立型小腿静脉血栓，且无严重肺栓塞并发症病例，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。可见使用TEG筛查出血液高凝状态的患者术后早期预防性应用抗凝治疗能够降低血栓栓塞发生的风险，而避免普遍抗凝导致的出血风险。

TEG检测出脊柱手术患者在围手术期均呈现高凝状态，且表现进行性加重。与术前T0相比，脊柱外科患者TEG指标中R、K值减小，α、MA及CI值增大，其中以T2下降尤为显著，提示术后第3天出现明确高凝进展趋势，可能系纤维蛋白原及血小板功能亢进等原因。因此作者建议术后第3天起可考虑加用抗凝药物。杨军等［4］将MA为68.35mm作为抗凝治疗终点预测DVT发生的临床诊断临界点，并证实MA值越大，患者发生血栓的风险越高。本资料观察组所有使用低分子肝素抗凝患者均在术后第3天进行亦验证这一报道。

本研究未考虑术前高血压、糖尿病、高脂血症等造成血液粘稠度增加的因素及手术类型、时限等是否为静脉血栓栓塞的危险因素，且病例数较少，术后随访观察时间较短，尚无法得出脊柱手术患者围手术期抗凝治疗的标准。有必要扩大样本量，设计更加严谨的前瞻性研究。但TEG的MA、CI值用于预测DVT预防治疗的关键界点具有较大的临床意义，为脊柱外科手术患者术后抗凝治疗提供新的参考依据。