Graf法在不同月龄高危发育性髋关节脱位患儿中的应用

吴娇娇，朱向明，刘 华，张良西

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 超声医学科，安徽 芜湖 241001)

发育性髋关节脱位(displasia dislocation of the hip，DDH)是临床常见的先天性畸形，如不及时治疗，最终会导致患儿残疾。Graf法是目前国际公认、可行的筛查方法，可以早期发现病变[1]。然而对于8周以内的患儿，Graf法诊断的可信度一直存在争议[2]，本研究选取204例临床怀疑为DDH的患儿行超声检测，依月龄大小分为3组，通过最终测量结果来说明Graf法对于不同月龄的高危DDH患儿的诊断存在差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年4月～2018年4月因臀纹不对称、臀位产、家族史等高危因素，临床怀疑为DDH的病例204例(共408个髋关节)，按月龄大小(16 d≤患儿年龄≤6个月)分为A组56人(月龄≤2个月，男9人，女47人)；B组75人(2个月<月龄≤4个月，男15人，女60人)，C组73人(4个月<月龄≤6个月，男11人，女62人)。所有患儿均行超声检查，采用Graf法，并记录测量所得的α角和β角。

1.2 仪器和参数 使用Mindray CD70超声诊断仪，选择探头频率7～12 MHz，调至骨骼肌肉系统模式。

1.3 检查方法 尽可能在患儿安静时进行检查，采取侧卧位，右侧卧位检查左侧，左侧卧位检查右侧，髋关节处于伸直、内旋位，膝关节保持屈曲约30°，获取髋关节冠状切面。所显示的图像要求可以在同一个平面上显示髂骨骨化最低点、髋臼顶中间以及盂唇，然后在此切面作软骨髋臼盖线、基线、髋臼盖线三条线，测量髋臼盖线与基线之间相交的α 角、软骨髋臼盖线与基线之间相交的β 角，再按照Graf法通过测量所得的α 角和β 角对婴幼儿的髋关节进行形态学评估[3]。

2 结果

2.1 首次超声筛查结果 按照性别进行分类，女性共169人，338个髋关节，Type D型：1人，1个髋关节(1个患儿单侧髋关节为Type D型)；TypeⅢ型：1人，1个髋关节(1个患儿单侧髋关节为TypeⅢ型)；TypeⅡ型：14人，14个髋关节(14个患儿均单侧髋关节为TypeⅡ型)；TypeⅠ型：153人，322个关节(153个患儿对应306个关节+另外16个患儿的单侧髋关节)。男性与女性DDH发病率之间差异无统计学意义(P>0.05)，左右侧关节DDH检出率之间差异亦无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.2 不同月龄患儿α角和β角比较分析 3组高危DDH患儿中A组112个髋关节(TypeⅠ型102个，TypeⅡa型9个，TypeⅢ型1个)，B组150个髋关节(TypeⅠ型146个，TypeⅡb型3个，TypeD型1个)，C组146个髋关节(TypeⅠ型142个，TypeⅡb型4个)。A组双侧α角均小于B组和C组(P<0.01)，而双侧β角均大于B组和C组(P<0.01)，B、C两组双侧α和β角度差异均无统计学意义(P>0.05)。此外，3组患儿的左右侧α和β角度之间的差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表1 超声首次检查结果

表2 不同月龄组患儿α角和β角分析比较°

注：多组间两两比较，符号不同表示P<0.05。

3 讨论

DDH以前称为先天性髋关节脱位 (congenital dislocation of the hip，CDH)，但此类患者并不是出生时即一定存在髋关节脱位，因此命名为DDH可能更加准确，这也意味着DDH的病理改变随患者生长会发生变化，越早期的治疗则预后越好，目前多个国家和地区都已经开展了该病的早期筛查工作。

1976年Graf首先使用超声来诊断DDH，Graf法所提及的标准切面要求必须包涵髂骨骨化最低点、髋臼顶中间以及盂唇，这使得不同操作者最终得出的声像图的尽可能一致，进而使得最终的测量角度相近，结果客观、具有可比性，大量的临床研究也证实了这一点[4-5]。然而国内外现阶段有文献提出，Graf法的假阳性率较高，特别是对于8周以内婴儿[2]，应该仅应用于高危儿的DDH筛查[6]。为了尽可能避免假阳性率，本文选择的204个病例均为临床筛查后的高危患儿。本研究最终得出结论：A组患儿测量所得的双侧α角的均数小于B、C组，而双侧β角均数则大于B、C组，同时B、C两组患儿测量所得的α角和β角的角度差异均无统计学意义，这也使得我们质疑Graf法诊断不同月龄患儿的可信度。8周内髋关节尚不稳定，此时得出的阳性结果可能并不可靠，测量所得的角度随着髋关节的发育会发生较大的变化。而8周以后，髋关节基本成型，角度相对固定不变，所以B组和C组测量结果差异无统计学意义。A组的9个TypeⅡa型患儿未采取任何干预措施，1个月后再次复查，其中4个转变为TypeⅠa型(见图1)；3个转变为TypeⅠb型(见图2)；另2个转变为TypeⅡb型，这些数据可以提示我们Graf法对于月龄≤2个月患儿的诊断存在假阳性的可能，这需要我们在将来的工作中通过大量的数据进一步证实。本文涉及的204个高危险患儿，男女发病率之间差异无统计学意义，这和文献中统计的男女比1∶4.75[7]不一致，可能是样本量不够大所致。除去7个最终自行转变为TypeⅠ型的患儿，剩下的11个髋关节异常的患儿经临床干预治疗，最终随访均转变为TypeⅠ型，这也说明DDH如能及时得到确诊，其临床疗效还是非常显著的。DDH的治疗越早越好，尤其是在患儿6周以前开始干预治疗更佳，但目前国内的诊断水平参差不齐，加之患儿家长及临床医生的筛查意识不足，很难做到这一点。

患儿，女，TypeⅡa(7周)→ TypeⅠa(11周)

患儿，女，TypeⅡa(6周)→ TypeⅠb(10周)

本研究过程中，医师应先对高危患儿进行简单的体格检查，包括双膝是否等高，双腿是否等长以及蛙式实验(髋关节屈曲外展实验)，在对患儿的情况初步了解后再进行超声检查。为了尽可能避免测量误差，课题组随机抽取3名医师的测量数据，取其平均值。

综上所述，尽管Graf法对DDH诊断有较好的临床价值[8]，可以作为DDH的早期筛查手段[9]，但对于不同月龄的婴儿，Graf法的最终结果不尽相同[3]。Graf法可能对2～6个月的高危发育性髋关节脱位患儿的诊断更加准确，对于≤2个月的Graf法诊断的可疑DDH患儿应重视，在熟练掌握临床体格检查的同时，坚持跟踪随访，从而尽可能避免漏诊误诊。超声不仅可以作为DDH诊断的方法，同时可以作为临床治疗DDH的疗效检测手段[10]，这也是我们今后可以努力的方向。