老年住院患者肺部感染预后相关因素分析

李伏超，潘 颖，赵 燕，冯庆钊，崔雯霞，杨 立，杨 帆

(南京大学医学院附属鼓楼医院 1.老年科；2.骨科；3.普外科，江苏 南京 210008)

伴随社会的不断发展，我国已经进入老龄化社会，因老年患者肺部感染发病率高且预后差，其病死率高达11%～26%[1]。因此，早期诊断和早期治疗是改善老年肺部患者临床结局的关键，本文回顾性分析老年患者肺部感染临床特点，为该类患者的救治提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集南京鼓楼医院2011年7月～2017年1月入院的老年肺部感染患者225例的临床资料，男139例，女86例。将老年肺部感染患者按临床结局分为存活组(n=157)和死亡组(n=68)。入组标准：所有患者的肺部感染均符合中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[2]及《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[3]的诊断标准。排除标准：①年龄<60岁者；②肺癌合并阻塞性肺炎者；③活动性肺结核或确诊获得性免疫缺陷综合征患者;④口服免疫抑制剂者;⑤近3个月接受化疗或放疗者;⑥与调查相关病历资料不完整的患者。

1.2 资料收集 通过电子病历检索及查阅患者病历，采用自制表格填写患者临床数据，记录以下内容：临床表现、体征、实验室检查、病原学检查等临床资料。

2 结果

2.1 基础情况 肺部感染死亡组和存活组在年龄[(83±4.5)岁vs.(82±3.8)岁，P=0.764]上差异无统计学意义。死亡组患者体质量指数(body mass index,BMI)低于存活组[(20.6±1.8)kg/m2vs.(21.9±1.5)kg/m2，P=0.003]。死亡组吸烟史比例、慢性阻塞性肺疾病和肾功能不全比例多于存活组(P<0.05)。详见表1。

表1 各组合并基础疾病情况[n(%)]

2.2 临床特点 死亡组体温>38.5 ℃、下肢水肿者及病程中发生消化道出血、接受管饲、留置导尿、深静脉置管及使用呼吸机辅助通气均高于存活组(P<0.001)。详见表2。

表2 各组临床特点[n(%)]

2.3 实验室检查 死亡组中白细胞≥10×109/L、中性粒细胞≥70%、血肌酐≥104 mmol/L、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)≥100 mg/L、D-二聚体升高(>0.5 mg/L)的例数高于存活组(P<0.05)；血红蛋白≤90 g/L、白蛋白≤30 g/L、血钾异常(<3.5 mmol/L或>5.5 mmol/L)的例数高于存活组(P<0.05)；死亡组发生低氧血症(氧分压<60 mmHg)及二氧化碳潴留(二氧化碳分压>50 mmHg)例数高于存活组(P<0.05)。见表3。

表3 各组实验室检查指标[n(%)]

2.4 病原学检查 死亡组感染鲍曼不动杆菌例数高于存活组[15(22.1%)vs. 14(8.9%)，P=0.011]。见表4。

表4 各组实验室检查指标[n(%)]

2.5 多因素分析 死亡组中患者低BMI高于存活组(P<0.05)，死亡组消化道出血及体温>38.5℃例数高于存活组(P<0.05)，实验室检查中死亡组低氧血症、二氧化碳潴留均高于死亡组(P<0.05)。见表5。

表5 肺部感染危险因素的多因素分析

多因素变量：BMI,肾功能不全,慢性肺病,体温>38.5 ℃,消化道出血,白蛋白≤30 g/L,血红蛋白≤90 g/L,CRP≥100 mg/L,鲍曼不动杆菌,金黄色葡萄球菌,低氧血症,二氧化碳潴留。

3 讨论

感染性疾病是老年患者住院的主要原因之一，老年患者由于免疫功能低下、呼吸功能退化、多发基础疾病，极易发生肺部感染，对于高龄患者而言，肺部感染亦系其主要的死亡原因之一[4-5]。临床工作中发现老年患者一旦出现肺部感染，病情发展快，并发症多，往往累及多个脏器，严重者甚至出现呼吸、循环衰竭而死亡[6]。影响肺部感染老年患者的临床预后的因素有很多，本研究在两组高龄肺部感染患者单因素分析中发现除慢性阻塞性肺疾病和慢性肾脏病，其他如高血压、糖尿病等基础疾病均未对其结局产生显著影响，原因可能为本次纳入患者多为高龄患者，其慢性病发病率均较高，故两组未见明显差异，而慢性阻塞性肺疾病因其肺结构性改变及肺功能下降对患者预后影响显著；肾功能不全对预后的影响，考虑因其显著影响抗菌药物使用且易发生水、电解质酸碱平衡代谢紊乱相关。

本研究结果显示，消化道出血系老年肺部感染致死的独立危险因素，因呼吸衰竭导致缺氧及其应激状态导致胃肠黏膜缺血，形成胃肠溃疡进而引发出血加重病情[7]，另因胃肠道出血导致口服药物受限影响临床药物使用。因胃肠道系体内最大的免疫脏器——胃肠黏膜屏障在应激及感染情况下受损明显可导致细菌移位、内毒素吸收等，可诱发多脏器功能衰竭，导致患者死亡[8]。

另本研究多因素回归分析显示死亡组肺功能(低氧血症、二氧化碳潴留)、BMI差于存活组。研究发现尽早对老年肺部感染患者进行营养评估和干预可显著改善其临床结局[9]。同时Russell等[10]和陈伟等[11]的研究也表明，感染将导致机体能量消耗增加，代谢加快，加重营养不良。老年患者在住院期间的营养不良与其预后密切相关，目前国内外相关营养指南均提示将NRS2002或MNA-SF作为老年住院患者入院营养评估及预测临床预后的工具[12-13]。因此对老年肺部感染患者尤其是低BMI者，入院时应立即予以营养风险筛查，尽早进行营养干预，对改善此类老年患者的临床预后具有重要意义。