中医辨证护理对膝关节骨性关节炎病人干预效果的Meta分析

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膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是因为膝关节退变、过度运动、损伤等导致关节疼痛及功能障碍的一种慢性炎症，主要症状是膝关节肿胀、疼痛和积液[1-4]，天气变化时，病人往往会有关节症状反复和加重。国内研究显示：KOA在中老年人群的发病率为88%,如不及时治疗,最终可导致病人残疾,其致残率达53%[5]。有效缓解关节疼痛等症状是提升KOA病人临床总体治疗效果的重要方面。中医辨证护理是针对病人不同证型给予辨证护理的方法,对减轻KOA病人痛苦,改善病人关节症状,提高病人临床疗效具有重要意义[6]。但就目前而言，辨证护理对KOA病人的症状缓解作用还缺乏循证医学证据，故本研究借助系统评价方法对中医辨证施护在KOA病人中的干预效果进行分析,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型

符合随机对照试验三大原则的随机对照试验 (randomized controlled trial,RCT)。

1.1.2 研究对象

符合中西医KOA诊断标准[7]且精神意识正常、无重大器质性疾病病人。

1.1.3 干预措施

试验组实施中医辨证护理，对照组实施骨科常规护理。

1.1.4 结局指标

临床治疗总有效率(疗效标准依据症状体征总积分疗效和主要症状体征疗效制定，疗效分级依据中药新药临床研究指导原则、骨关节炎的诊断与治疗、中华人民共和国中医药行业标准——中医病证针对疗效标准制定)、视觉疼痛模拟评分(VAS)、满意度。

1.1.5 排除标准

①重复发表文献；②会议、综述等文献；③未提供明确诊断方法、结局指标不准确、研究质量差、数据不完整文献。

1.2 检索策略

由2名检索员采用主题词结合自由词的检索方式，手动辅助计算机检索国内外主要数据库:Cochrane图书馆、PubMed、EMBASE、中国期刊全文数据库(CNKI)、维普中文科技期刊全文数据库(VIP)、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)。时限为建库起至2017年9月。英文检索词：“osteoarthritis”“Knee Ostearthritis”“TCM Nursing”“Dialectical Nursing”；中文检索词：“膝骨关节炎”“膝关节骨性关节炎” “骨关节病” “退行性关节炎” “退变性关节炎”“增生性关节炎”“中医辨证护理”。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名检索员独立完成文献筛选和资料提取,当出现意见不统一时,通过咨询、探讨或由专家团裁决。按照Meta分析的PICO原则,设计数据提取表,提取纳入文献的基本情况，包括作者、发表年限、样本量、平均年龄、平均病程、干预方法、干预时间及结局指标。

1.4 质量评价

采用Cochrane Handbook 5.0风险偏倚评估工具对纳入文献进行方法学质量评估，评估条目包括:随机分配、隐蔽分组、盲法、结果数据的完整性、选择性报告结果、其他偏倚来源。评价等级分为A、B、C三级，以上每项均满足为A级；有1条或以上标准部分满足为B级；有1条或以上标准完全不满足为C级。

1.5 统计学方法

使用RevMan 5.3 对符合纳入标准的研究数据进行Meta分析，连续变量采用均方差(MD)或标准化均方差 (SMD)表示，二分类变量采用相对危险度(RR)表示,计算两者95%可信区间(95%CI)，以P<0.01为差异有统计学意义。异质性检验采用χ2检验结合I2值判断，若P>0.1，I2≤50%，表示研究间异质性可接受，选用固定效应模型进行Meta分析；若P≤0.1，I2>50%，表示研究间异质性较大，选用随机效应模型进行Meta分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索文献544篇，应用EndNote X7软件和人工查重，排除重复文献240篇，浏览标题，阅读摘要,排除不符合纳入标准文献282篇，阅读全文后,剔除结局指标不明确及质量低的文献12篇，最终纳入文献10篇[8-17]。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究基本特征

注：C为常规护理，B为辨证护理，H为活血生骨汤，T为TDP 神灯照射，S为硫酸氨基葡萄糖胶囊口服，R为康复训练，F为辅汗三法；①为临床治疗总有效率；②为VAS评分；③为满意度

2.2 纳入研究的质量评价

根据Cochrane 5.0中偏倚风险评估工具评价纳入文献质量,最终评定10篇文章质量等级为中低等，各条目评价结果详见表2。

表2 纳入研究的质量评价结果

2.3 Meta分析结果

2.3.1 临床治疗总有效率

7项研究[9,11-16]报道了临床治疗总有效率。将7项研究进行效应合并,各研究间统计学异质性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：试验组临床治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义[RR=1.19，95%CI(1.11,1.28)，P<0.000 01]，见图2。

图2 两组病人临床治疗总有效率比较的效应Meta分析

2.3.2 VAS评分

3项研究[8,10,17]报道了病人VAS评分。对VAS评分降低程度进行效应合并，各研究间统计学异质性较大(P<0.000 01，I2=93%)，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示：试验组干预后VAS评分降低程度大于对照组，差异有统计学意义[MD=0.86，95%CI(0.04,1.68)，P=0.04]，见图3。

图3 两组病人VAS评分降低程度比较的Meta分析

2.3.3 满意度

2项研究[8,16]报道了满意度。将2项研究进行效应合并,各研究间统计学异质性(P=0.59，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：试验组满意度高于对照组，差异有统计学意义[RR=1.19，95%CI(1.06,1.35)，P=0.004]，见图4。

图4 两组病人满意度比较的Meta分析

3 讨论

3.1 中医辨证护理对KOA病人临床治疗总有效率的影响

中医理论认为KOA属痹症范围,痹着于关节部位,加之肝肾亏虚，病人筋骨失养,易引起气血阻滞,造成关节功能障碍。图2结果显示：接受中医辨证护理的KOA病人临床治疗总有效率高于常规护理病人，差异有统计学意义[RR=1.19，95%CI(1.11,1.28)，P<0.000 01]。可能是由于中医对KOA病人实施辨证护理时，往往将针灸、针刀治疗、中药熏洗、外敷、穴位按摩及康复训练等联合使用,其从病人局部膝关节护理逐渐延伸至全身整体调护,有利于达到标本兼治的目的；同时，中医辨证护理也注重从病人日常生活、起居护理逐渐延伸至饮食、情志调护,有利于形成动静结合，进而提高病人临床治疗总有效率。

3.2 中医辨证护理对KOA病人膝关节疼痛的影响

图3结果显示：接受中医辨证护理的KOA病人VAS评分降低程度大于常规护理病人，差异有统计学意义[MD=0.86，95%CI(0.04,1.68)，P=0.04]，说明中医辨证施护可以有效缓解KOA病人关节疼痛症状。膝关节疼痛是KOA病人临床主要表现之一,反复的关节疼痛会导致病人关节功能下降、活动受限，进而降低病人生活质量，若不引起重视及时治疗,最终可能导致病人残疾，加重家庭和社会负担。为减轻病人疼痛等症状，中医辨证护理依据4种不同证型分别采取相应护理手段，如风湿寒凝型关节疼痛特点为遇冷加重，遇热缓解,故护理此类病人应注意防治风寒，加强保暖；风湿热郁型关节疼痛特点为按压时关节疼痛明显，故护理此类病人应减少关节活动并以解热镇痛为主；痰郁湿困型关节疼痛特点为疼痛处较为固定，一般会有夜间加重症状，故护理此类病人应防湿、保暖，以祛湿活血为主；肝肾亏虚型病人情志普遍欠佳，故护理此类病人应注意加强情志护理。

3.3 KOA病人对中医辨证护理的满意度

图4结果显示：接受中医辨证护理的KOA病人满意度高于常规护理病人，差异有统计学意义[RR=1.19，95%CI(1.06,1.35)，P=0.004],说明中医辨证护理容易被广大KOA病人及家属接受。中医辨证护理的核心在于“同病异护”“异病同护”，与常规护理相比，中医辨证护理更注重整体调护，有利于改善护患关系,提高护理效果，收获较高满意度。此外，西医治疗KOA以非甾体抗炎药为主,往往给病人带来较大副作用，而中医辨证施护具有费用低、操作简便、安全性高、副作用少的中医药特色优势,临床实用价值较大，容易被病人及家属认同。

4 局限性及建议

4.1 局限性

①因中医辨证护理属中医范畴，纳入的10篇文献均为中文文献,可能存在文献发表偏倚。②10篇文献均未说明隐蔽分组和盲法实施情况,科研方案存在设计缺陷,整体方法学质量较低,可能有较大偏倚风险。③纳入研究的辨证护理持续时间存在差异,结局评价方法也不尽相同,结果可能存在一定局限性。④纳入研究样本量偏小,可能造成Meta分析无法正确检验其效能。

4.2 建议

①研究者应严谨设计科研方案,尽量保证随机对照试验符合其三大原则，正确使用随机分配方法；虽然护理干预很难保证对研究者和受试者均实施盲法,但应确保结局指标测量者实施盲法。②应规范临床辨证护理干预措施,包括施护方案、持续时间等。③研究者需正确估算样本量，对于研究过程中样本脱落应予以说明。④随机对照试验应选择科学、规范的评价指标(如VAS评分、Lysholm膝关节综合评分等)。