骨盆骨折畸形愈合的法医学鉴定3例

摘 要 骨盆骨折患者一般由交通事故所致，对骨盆骨折患者进行法医学鉴定也在交通事故中较为常见。现阶段所实施的《路交通事故受伤人员伤残评定》（Bl8667-22002）中关于骨盆骨折的条款有以下几个方面：其一，骨盆骨折严重畸形愈合；其二，骨盆骨折畸形愈合；其三，骨盆严重畸形破坏女性产道；其四，骨盆倾斜导致上下肢不一样长等。由于《路交通事故受伤人员伤残评定》（Bl8667-22002）未对上述情形加以明确阐述，所以在实践过程中难以准确把握，继而形成的法医学鉴定也容易产生分歧。本文将分析3例骨盆骨折畸形愈合的法医学鉴定结果，以期能够为相关人员提供数据参考。

关键词 骨盆骨折 畸形愈合 法医学鉴定

作者简介：李红玉，无锡市中西医结合医院司法鉴定所。

中图分类号：D919 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.02.051

随着各种类型的交通工具不断被普及，交通安全事故呈现日益增长趋势，骨盆骨折发生率也呈现逐年上升发展水平。根据相关研究资料显示，因交通事故而导致的骨盆骨折患者占全部骨盆骨折患者的1.25～3.62% 。即使医学技术正在不断地提高发展中，但是由于骨盆骨折而导致的死亡率高达6.66～21.11%，致残率高达56.65% 。

一、3例骨盆骨折畸形愈合的临床资料

案例1：李某，男性，建筑工人，45.5岁。由于小汽车碾压导致骨盆受伤，60min后送往医院就诊。经过X线片诊断发现该名患者双侧坐骨分离以为，右骼骨骨折。查体发现左小腿可见20cm切口，下腹部出现压痛感，骨盆受到挤压且双下肢拒动。入院后，临床医生对其进行全麻处理，再进行骨盆切开内固定手术。手术结束后，静脉造影结果显示：左股深静脉通畅但是可见阴影。

案例2：王某，男性，自由职业者，55.6岁。因大型水泥灌注车导致头部受伤，120min后送往医院就诊；查体显示患者神志不够清楚且两眼内眦撕裂出血，左外耳道可见血性液体，双鼻腔出血，右胸骨折，骨盆受到明显挤压且感觉到异常疼痛，左小腿血瘀变形，左大腿可见大面积挫伤。经过X线片诊断显示患者左腓骨呈现粉碎性骨折，右耻骨骨折。多普勒超声CT检查显示蛛网膜下腔出血、双侧髋臼、右侧坐骨和右侧趾骨均骨折。入院之后，临床医师给予全麻处理，实施胫腓骨切开复位内固定加骨盆支架外固定术。

案件3：赵某，男性，高层管理人员，42.36岁。因为遭遇连环车祸而导致双髋出现疼痛性障碍，60min后入医院就诊。查体发现该名患者左腰背部出现大面积皮肤挫伤，压痛感明显，双髋部均有肿胀感，骨盆挤压试验结果为阳性，下肢轴呈现明显叩痛感，双髋节活动受到明显限制。经过X线片结果显示：双趾骨上下肢呈现骨折状态，右侧明显移位。入院之后实施膀胱造瘘术，手术过程中证实该类患者为尿潴留、骨盆骨折不稳定患者。手术结束后三个月实施钬激光疤痕切除术，半年后改名患者可进行自主排尿。活体检查发现改名患者骨盆压痛感显著，出现性功能障碍。

二、骨盆骨折畸形愈合和骨盆骨折严重畸形愈合的认定内容

（一）骨盆骨折畸形愈合

骨盆的常见损伤部位为：（1）骨盆环骨折；（2）骨盆边缘撕脱性骨折；（3）骶尾骨骨折。骨盆骨折的常见成因有以下几种：其一，侧方挤压的直接暴力所致骼骨翼骨折；其二，骼前上棘或者坐骨结节撕脱骨折，主要是由于肌肉猛烈收缩而造成骨盆边缘附着点出现撕脱性骨折状况；其三，完整骨盆的环形结构使其在生理载荷下未发生异常唯一状况。临床诊断治疗中，常用Tile分型需根据骨盆的稳定性将骨盆环顾着分为A型（稳定型骨折，一般不会涉及到骨盆环结构）、B型（旋转不稳定型，但是垂直方向尚未稳定）、C型（旋转方向与垂直方向均为不稳定型骨折）。骨盆骨折畸形愈合的认定内容主要包括以下几个方面：其一，骨折断端差、对线差，与此同时伴有显著移位者；其二，对骨盆环两处骨折伴明显移位者；其三，三处或者三处以上骨折移位不明显者。相关资料显示，对120例交通事故所致骨盆骨折伤残等级加以分析，结果显示Tile分型与伤残等级评定结果呈高度相关性，但是骨盆骨折患者的愈合程度与治疗方法和医疗水平和预后效果等密切相關 。临床Tile分型结果只能作为伤残等级评定的参考数据。有学者认为，骨盆骨折畸形愈合应该从解剖复位角度出发，骨盆骨折严重畸形愈合者需从以下两个角度来加以考虑：其一，功能复位；其二，解剖复位 。如果骨盆骨折引起骨盆主弓结构改变，最终会影响到患者坐立功能和行走功能，此时需考虑患者为严重畸形愈合者。

有学者认为骨盆的不稳定程度与软组织损伤程度密切相关，肌肉在骨骼损伤中起着不可或缺的作用 。骨盆后的承重弓主要是通过骶骼关节的骼腰韧带来加以维持，将骼骨与骼腰韧带联结起来被认为是骨盆的后张力带。有学者表明，不稳定型损伤骨盆骨折畸形患者具有临床忒单和放射学特点 。骨盆骨折畸形患者的临床特点主要有：其一，严重移位者；其二，合并开放性损伤者；其三，软组织损伤者；其四，触诊发现骨盆不稳定者；其五，合并严重内脏和神经损伤者。骨盆骨折患者的主要影像学特点是：骶髂关节移位（骨折和脱位兼有）。有学者在相关文献中资料显示，严重骨盆骨折患者均为不稳定型患者 。对骨盆损伤是否为畸形愈合者，一般情况下不宜以骨折形态来加以判断。本文中所研究的3例骨盆骨折患者均为严重畸形愈合者。

（二）骨盆骨折严重畸形愈合

骨盆骨折严重畸形愈合的主要内容有：其一，骨折愈合后具备骨盆环不连续、双侧闭孔大小不一或者骼骨坐骨高度不一；其二，骨盆环三处以上骨折伴明显位移者。

三、 鉴定骨盆骨折患者的常见并发症和相关后遗症

严重骨盆骨折患者的常见并发症有以下类型：（1）深静脉血栓形成；（2）血管损伤；（3）脏器损伤；（4）神经损伤 。相关研究资料显示，女性严重骨盆骨折患者往往会出现产道破坏情况，男性严重骨盆骨折患者往往会出现性功能障碍 。鉴定盆腔脏器损伤较为简单，仅仅需对应《路交通事故受伤人员伤残评定》（Bl8667- 22002）的相关标准条款。男性性功能障碍程度可以通过阴茎彩色双功能彩色多普勒超声诊断仪或者神经电生理检查方法等加以判断。本文中所纳入的3例骨盆骨折畸形患者，性功能障碍程度严重损伤被评定为六级伤残，骨盆严重畸形愈合患者被评定为九级伤残者。骨盆损伤一方面涉及到血管壁损伤情况，一方面又涉及到卧床制动导致血液迟缓状况。下肢功能活动度不够以及卧床位置不适合等原因易造成血液凝固性增高问题，最终形成下肢深静脉血栓。部分伤者的骨盆损伤不严重，但是并发下肢深静脉血栓后，未予以伤残评定未能充分保护好当事人的合法权益 。

《路交通事故受伤人员伤残评定》（Bl8667-22002）对双下肢长度测量有明确规定：骨性长度主要指的是上棘致胫骨内髁骨距离。但是，《路交通事故受伤人员伤残评定》（Bl8667-22002）未明确规定骨盆骨折引起双下肢长度的相关测量方法，骨盆倾斜致伤者双下肢不等长主要指的是：骨盆骨折会引起骨盆畸形，最终导致双下肢长度不等。骨盆骨折双下肢在测量过程中，需要测量其相对长度。有学者认为，骨盆倾斜的主要原因有：其一，骨盆正常维持在水平位；其二，下肢不等长会出现脱位，继而导致骨盆倾斜；其三，骨盆三角力臂丧失，臀肌萎缩，失去伸展力。骨盆骨折所致骨盆倾斜一般见于不稳定性骨盆骨折患者，骨折愈合后会引起骨盆倾斜情况，最终导致上下肢出现长度变化。双脚跟在直立位置时不在同一个平面之上。通过骨盆片检查显示骨折类型是否为不稳定性骨折者，再判断患者有无出现骨盆倾斜者。骨盆倾斜会遗留双下肢不等长情况出现，如何鉴定伤残感等级现阶段来看存在一定争议。

在伤残评定中，《路交通事故受伤人员伤残评定》（Bl8667-22 002）标准中所涉及到的骨盆骨折畸形愈合患者的条款有三条：其一，女性骨盆严重畸形，产道破坏；其二，骨盆畸形愈合；其三，骨盆严重畸形愈合。单纯骨盆骨折患者应该以骨折愈合确定来加以鉴定，其主要原因是盆腔内的解剖结构较为复杂，实施骨盆骨折手术治疗时会导致医源性伤害问题出现。有学者认为，患者应该至少进行一次溶栓介入治疗且等到病情稳定之后再加以伤残评定。

注释：

贺宇、周东生、崔昊旻，等.计算机辅助技术在骨盆骨折畸形愈合治疗中的应用.中华骨科杂志.2015，35（4）.307-314.

吴新宝.利用3D打印技术辅助治疗陈旧性骨盆骨折.中华创伤骨科杂志.2015，17（1）.10-12.

朱福良、贾健、郑道明，等.联合入路治疗陈旧性Tile B型和C型骨盆骨折的疗效.中华创伤杂志.2016，32（3）.196-202.

王忠仁、曾浩然、廉克强，等.后路髂骨釘棒及前路钢板固定治疗垂直不稳定骨盆骨折.当代医学.2014，14（6）：101-101.

马献忠、邓俊森、易先达，等.切开复位钢板内固定结合外固定架外固定治疗TileC1、C2型骨盆骨折.中医正骨.2017，29（4）.53-55.

熊鹰、张仲子、赵烽，等.桥接组合式内固定系统治疗不稳定型骨盆骨折.医学研究杂志，2014，43（11）：137-140.

莫金权.损伤控制在不稳定型骨盆骨折治疗中的效果观察.广西医学.2015，37（8）.1186-1187.

黄海涛、杨运华、钟勇，等.不稳定骨盆骨折合并四肢多发骨折治疗中骨科损伤控制的应用探析.当代医学.2016，22（36）.110-111.

巩腾、苏学涛、夏群，等.后路经皮腰-髂钉棒固定在DenisⅡ型骶骨骨折中的应用.中华创伤骨科杂志.2017，19（6）.484-490.

张树芳、钟红发、陈荣春，等.基于3D打印模型确定经椎弓根椎体截骨治疗脊柱后凸畸形的最佳选择.中国组织工程研究.2016，20（53）.7966-7972.