膈肌锻炼联合运动训练对脑卒中后疲劳的康复效果研究

郑刚 徐前纬 杨开仁

脑卒中后疲劳（post-stroke fatigue，PSF）是脑卒中患者常见的临床症状，患者常表现为疲倦、对活动兴趣降低等，严重者甚至可在躯体功能恢复后很长时间存在，严重影响患者的生活质量。PSF已逐渐引起临床医生的重视，治疗方式也逐渐增多[1]。以往有研究证实运动训练可改善PSF患者的运动功能及日常生活活动（ADL）能力[2]，已成为临床上PSF的主要非药物治疗方法，但鲜有研究报道膈肌锻炼对PSF的康复效果。本研究探讨对膈肌锻炼结合运动训练对PSF的康复效果，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年1月至2016年3月宁波市鄞州人民医院神经内科收治的PSF患者104例，采用随机数字表分为观察组和对照组，每组52例。观察组男28 例，女 24 例，年龄 45～65（56.8±3.5）岁，病程（2.6±1.3）个月；对照组男 27 例，女 25 例，年龄 50～67（55.5±4.0）岁，病程（2.9±1.6）个月。纳入标准：（1）符合脑卒中的诊断标准，并经过头颅CT或MRI检查确诊，病程1～6个月。（2）在过去4周内有持续2周时间自觉每天或几乎每天出现明显疲劳，再加上以下6条中任意3条即可确诊PSF[3]：①经睡眠或休息后精力未得到恢复或补充；②认知需要努力强化以克服不运动状态；③体力活动效率下降；④由于感觉疲劳而导致难以完成及维持日常生活活动；⑤过度关注自身疲劳状态；⑥劳累后不适持续数小时等。（3）病情稳定，有一侧的肢体运动功能障碍，神志清楚，能配合完成训练。（4）临床资料完整可靠。排除标准：（1）合并认知功能障碍或神经精神疾病，难以配合治疗。（2）合并严重的心、肺、肝、肾等其他脏器损伤或糖尿病。（3）因各种原因未完成全部疗程训练。所有患者均自愿参加本研究，签署知情同意书，本研究已通过医院伦理委员会的批准。两组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 对照组患者给予常规运动康复治疗，根据患者的具体运动功能障碍情况制定主动及被动运动训练方法，逐步恢复其运动功能，包括床上卧位训练（如：桥式动作训练、辅助或主动翻身训练）、卧位-坐位转换训练、坐位平衡与耐力训练、坐位-站位转换训练、站位训练及步行训练，循序渐进地进行运动康复，并根据功能改善效果来进行运动方案的调整，1次/d，15min/次，6d/周，连续治疗4周。观察组在对照组常规运动康复治疗基础上采用深度呼吸训练器（英国POWER breathe公司K5型）进行膈肌锻炼，具体方法如下：取坐位，首先嘱患者进行腹部呼吸，鼓起腹部，然后缓慢呼气，连续呼吸数次后正式开始训练，采用自带的软件检测并调整吸气阻力，根据恢复情况逐渐增加吸气阻力，每次持续训练 15 min，1 次/d，6d/周，以 4 周为 1 个疗程[4]。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前、治疗后4周的肺功能、疲劳程度、ADL能力、运动功能及生活质量。（1）采用德国Jaeger公司提供的肺功能检测仪来检测患者的呼吸功能，包括第1秒用力呼气容积（FEV1）、肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）。（2）采用疲劳严重程度量表评分（FSS）评定疲劳程度，该量表共包含9个条目，每个条目评1～7分，1分为不同意，7分为非常同意，总分越高提示疲劳程度越严重[5]。（3）采用改良Barthel指数（MBI）量表评分评定患者的ADL能力，该量表包括穿衣、进食、大小便控制、洗漱、转移等共10个条目，满分为100分，评分越高提示患者ADL能力越好[6]。（4）采用Fugl-Meyer运动功能量表（FMA）评定患者偏瘫侧肢体的运动功能，包括上、下肢的腱反射、髋、膝、踝以及肩、肘、腕、手指等关节的协同运动、分离运动等方面，健康人的上肢、下肢分别66分，34分，总分为100分，评分越高提示运动功能越好[7]。（5）采用脑卒中专门化生活质量量表（SS-QOL）来评价患者的生活质量，包括体能、家庭角色、语言、活动能力等12个领域78个条目，总分越高提示生活质量越好[8]。同时观察患者的不良反应情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肺功能及不良反应情况比较 两组患者无一例出现不良反应。两组患者治疗前后肺功能比较见表1。

表1 两组患者治疗前后的肺功能比较

由表1可见，两组患者治疗前的FEV1、VC、FVC比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组治疗后的FEV1、VC、FVC均显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者治疗后4周的肺功能均有所改善，其中观察组治疗后4周的FEV1、VC、FVC与治疗前比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 两组患者治疗前后FSS评分和MBI评分比较见表2。

表2 两组患者治疗前后FSS评分和MBI评分比较（分）

由表2可见，两组患者治疗前的FSS、MBI评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组治疗后4周的FSS评分低于对照组，MBI评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者治疗后4周的FSS评分及MBI评分均较治疗前有所改善，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 两组患者治疗前后FMA评分和SS-QOL总分比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后FMA评分和SS-QOL总分比较（分）

由表3可见，两组患者治疗前的FMA、SS-QOL评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组治疗后4周的FMA、SS-QOL评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者治疗后4周的FMA、SS-QOL评分均有所改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

PSF是脑梗死的常见后遗症之一，表现为患者存在持续、异常的疲倦，包括身体和心理方面，严重影响患者的运动功能的康复和心理健康，其发病率为23.4%～92%[1，9-10]，不同研究报道的结果差异较大，可能与纳入的患者数量、时间、方法及评判标准等不同有关。PSF的发病机制较为复杂，目前尚未明确，可能与基础疲劳、抑郁、焦虑、疼痛、睡眠障碍等临床因素有关，也有研究报道脑卒中的病变部位、类型、神经功能损害程度、伴随疾病等在PSF的发病中起到重要作用。由于病因和发病机制的不确定，目前PSF也没有一个完整的、公认的治疗方式，现多推荐采用药物治疗、运动训练、认知行为等方法综合治疗。多个研究表明PSF可影响患者的运动功能和ADL能力的康复，而运动训练可有效促进其恢复，提高康复效果[2，11]。

PSF患者常常伴有不同程度的肺功能降低，这可能是由于偏瘫侧的呼吸肌群出现痉挛或瘫痪，再加上部分脑卒中患者长期卧床，容易出现躯干肌乏力，也限制了膈肌的运动，因此，在理论上进行针对膈肌的呼吸训练能改善患者的呼吸功能，促进躯干肌群的功能恢复，提高其康复效果。Tseng等[12]研究表明有氧训练能显著改善PSF患者的呼吸及运动功能，效果显著。本研究前瞻性地纳入了104例PSF患者为研究对象，采用随机数字表法分为两组。对照组仅给予常规的运动训练，观察组患者在此基础上联合膈肌训练，结果表明经过4周的治疗后，观察组患者的FEV1、VC、FVC等肺功能指标均高于对照组，差异有统计学意义，故膈肌训练能明显改善PSF患者的肺功能，这可能是由于膈肌锻炼能有效减少无效腔通气，提高肺泡通气量，并增加小气道压力，预防呼吸道塌陷，改善其呼吸功能。此外，观察组患者的FSS评分显著低于对照组，MBI、FMA、SS-QOL评分显著高于对照组，提示与对照组相比，观察组患者的疲劳程度明显减轻，ADL能力和运动功能恢复更快，生活质量更高，这主要是由于膈肌训练能刺激腰背部、胸腹部及与呼吸有关的协同肌群进行收缩，促进躯干肌群的恢复，从而在一定程度上提高其运动耐力，增强抗疲劳的能力，从而显著降低了疲劳程度。患者整体的运动功能和ADL能力得到明显改善。

综上所述，对于PSF患者而言，膈肌锻炼联合运动训练能显著改善患者的肺功能、运动功能和ADL能力，提高其生活质量，降低疲劳程度，临床疗效令人满意，值得推广应用。