多层螺旋CT与MR显像对胰腺肿块患者诊断价值的比较

郑州大学第五附属医院医学影像科(河南 郑州 450052)

刘 洋 徐红卫 董志辉

随着人们健康意识提高以及磁共振成像、高端CR设备应用普及和胰腺精细扫描推广，使近年来胰腺肿块检出率显著提高。而人们对胰腺肿块认知不够以及对胰腺癌的恐慌，许多不能经病理诊断的胰腺肿块被视为胰腺癌并进行治疗，这导致严重医院资源浪费，使许多患者失去合理治疗机会[1]。胰腺肿块是指源于胰管、胰腺、胆总管胰腺段的疾病，其共同影像学表现为肿块中心位置在胰腺内。胰腺肿块包括胰腺内肿块和胰腺旁肿块。其中胰腺内肿块包括良性胰腺内肿块(实质性肿、囊性肿、炎性疾病、良性肿瘤)、低恶性胰腺肿块(胰腺实性假乳头状瘤、胰腺神经内分泌癌、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤)、恶性胰腺内肿块(继发性胰腺恶性肿瘤、原发性胰腺恶性肿瘤)[2]。由于病理取材困难，一些胰腺内肿块被误认为胰腺癌。胰腺癌是常见恶性肿瘤，发病率仅次于乳腺癌、大肠癌、肺癌，是我国第四大恶性肿瘤，由于其位置深在，因此确诊难度大，早期容易误诊，一旦误诊则容易导致患者失去最佳治疗时机，影响预后[3]。因此早期准确诊断胰腺肿块性质，确定胰腺癌十分重要。多层螺旋CT不断发展和完善，在多种肿瘤鉴别中具有高灵敏度、特异性，且无创，故备受推崇。本研究分析了多层螺旋CT在胰腺肿块良恶性诊断中的价值，并以MRI为对照组，现报道研究结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性分析。将2017年2月至2018年1月笔者医院收治的40例胰腺癌患者归为胰腺癌组，将同期收治的60例胰腺炎患者归为胰腺炎组。胰腺癌组：男性共21例，女性共19例；年龄为(42～82)岁，平均(65.23±4.56)岁，＜50岁者共6例，50～60岁者共14例，61～70岁者共16例，＞70岁者共10例；病理分类，胰腺囊性转移瘤共4例，实性假乳头状瘤共9例，浆液性囊腺癌共11例，粘液性囊腺瘤共11例，导管内乳头状黏液性肿瘤共5例；分期，早期共11例，进展期共49例。胰腺炎组：男性共36例，女性共24例；年龄为(35～71)岁，平均(64.52±3.21)岁；＜50岁者共10例，50～60岁者共22例，61～70岁者共20例，＞70岁者共8例。两组患者性别、年龄分布比较差异无统计学意义，P＞0.05。本研究获得笔者所在医院伦理委员会批准。

1.2 研究标准 纳入标准[4]：患者对本研究意义和风险知情，自愿参与并签署知情同意书；经病理检查确诊的胰腺炎或胰腺癌；年龄为(18～85)岁。排除标准[5-6]：精神疾病史；严重肾、心、脑等重要脏器疾病及造血系统等病变；合并其它胰腺病变；临床资料缺失；哺乳期及妊娠期女性。

1.3 方法

1.3.1 多层螺旋CT扫描：使用16层螺旋CT(飞利浦)扫描仪，告知患者检查前需为空腹状态，检查前需饮500-1000mL水以充实十二指肠。指导患者取仰卧位，经隔顶扫描向双肾下极平面扫描，先给予平扫后行增强扫描。对静脉注射80-100mL对比剂(欧乃派克)，注射速率为3～4mL/s，行动脉期延迟扫描(20-25s)、胰腺期延迟扫描(35～45s)和门脉期延迟扫描(60-70s)。

1.3.2 MRI扫描：使用1.5TMRI扫描仪(飞利浦 1.5T)相控阵体部线圈，行冠状位、常规轴位等扫描，参数设置：轴位脂肪抑制T2WI快速自旋回波成像(FSE)：TE为87ms，TR为1800ms；层间距为1mm，层厚为4mm。T1WI TE为4.2ms，RE为186ms。冠状位3D磁共振胰胆管成像(MRCP)：TE为673ms，TR为1800ms，层厚2.2mm。动态增强扫描选择容积内插体部检查(e_THRIVE)序列，TE、TR分别为2.2ms、4.8ms，层厚5mm。肘静脉注射0.1mmoL/Kg GdDTPA，速率为2-2.5mL/s，同时注入20mL生理盐水。注射后15s给予动脉期扫描(15s)、胰腺期扫描(40-45s)，300～360s后进行延迟期扫描。由院内2名资历深厚的放射科医师阅片，观察病灶性质、大小、位置及周围情况，2位阅读结果一致可诊断，不一致则商量后诊断。

1.4 观察指标 观察胰腺炎与胰腺癌在MSCT下的影响特征分布情况，总结胰腺癌的MSCT影响特征；对比胰腺癌与胰腺炎在不同扫描期CT值；观察MRI下胰腺癌特征，以病理结果为准记录MSCT和MRI诊断情况，记录假阳性、假阴性；计算MSCT和MRI诊断胰腺癌的特异度、敏感度、符合率；记录MSCT和MRI对胰腺癌分期结果。分期根据日本胰腺病协会推出的胰腺癌分期标准进行，肿瘤直径≤2cm，无转移和血管侵犯为Ⅰ期，肿瘤直径≤4cm，＞2cm，包膜癌细胞浸润，无血管侵犯和转移为Ⅱ期；肿瘤直径＞4cm，有第1～2站淋巴结转移，无远处转移，为Ⅲ期；肿瘤直径与Ⅲ期相同，至少为第3站的淋巴结转移或远处转移。其中仅Ⅰ期为早期，其余为进展期[7]。

1.5 统计学分析 使用SPSS 18.0 统计学软件分析数据，计量资料以s)表示，用t/F检验，计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 胰腺炎与胰腺癌MSCT影像特征对比 胰腺癌组密度异常率、局限性增大率、胰腺弥漫性增大率、非肿块型不均匀强化率、扩张胰管贯通病变区率较胰腺炎组低，结节或肿块持续弱强化率、胰周淋巴结增大率、胰周血管侵袭性改变率均较胰腺炎组高，P＜0.05。胰腺癌CT平扫胰腺形态不规则、肿大，病灶密度不均匀，增强扫描早期胰腺实质内低密度影。见表1。

2.2 胰腺炎与胰腺癌组在不同扫描期的CT值比较 胰腺癌组患者CT值在动脉期、胰腺期和门脉期均高于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义，见表2。

2.3 MRI胰腺癌影像学特点MRI确诊的胰腺癌患者胰腺肿块均为T1W1略低或低信号，T2WI为混杂信号或略高信号；肿瘤浸润胰周则周边脂肪为高信号，有低信号条纹影。

2.4 MSCT、MRI、病理检查结果及胰腺癌诊断效能分析 CT出现5例假阳性和8例假阴性；MRI出现5例假阳性和2例假阴性，见表3；MRI诊断敏感度、符合率均较MSCT高，特异度与MSCT相同，以上比较差异无统计学意义，P＞0.05。见表3。

2.5 MSCT、MRI、病理检查分期对比 病理检查早期为11例，进展期为49例；MSCT确诊早期共7例，进展期共42例；MRI检查早期8例，进展期45例，P＜0.05。

3 讨 论

引起胰腺肿块的胰腺病变范围广，肿块是患者入院的主要原因之一，笔者医院常见胰腺肿块入院诊断为胰腺炎。胰腺癌早期确诊率不高，容易与胰腺炎等病变混淆，这与胰腺癌发病隐匿、胰腺解剖位置深、早期无典型症状等有关[8]。胰腺癌临床常见症状包括黄疸、纳差、腹痛等，仅观察临床症状难以与其它消化道相关病变区分，容易漏诊[9-10]。影像学是胰腺癌诊断的重要手段，现有影像学诊断手段中，超声成本低、无创、操作简单，但由于胰腺解剖位置深，受前方肠气影响，难以显示胰腺癌，诊断较难[11]。MSCT则弥补了超声诊断不足，不受患者肠道气体、体重等因素影响，获取图片清晰，密度分辨率高，可重复使用，常规平扫能了解胰腺病灶形态、大小、位置等，在增强扫描中能清晰显示肿瘤与胰周的关系、肿瘤结构、尤其对胰腺相关淋巴结转移、血管浸润等具有一定优势，甚至直接关系到手术方案[12-13]。肖波[14]等研究者在MSCT与超声诊断胰腺癌的研究中发现，MSCT在显示肿瘤转移、肿瘤大小和分期上准确率较超声高，指出MSCT在术前分期、可切除评估中优势。本研究胰腺癌组密度异常率、局限性增大率、胰腺弥漫性增大率、非肿块型不均匀强化率、扩张胰管贯通病变区率较胰腺炎组低，结节或肿块持续弱强化率、胰周淋巴结增大率、胰周血管侵袭性改变率均较胰腺炎组高，P＜0.05。提示通过MSCT观察，胰腺炎和胰腺癌影像学表现区别较大，CT平扫胰腺形态不规则、肿大，病灶密度不均匀，增强扫描早期胰腺实质内低密度影。此外通过观察CT值也发现胰腺癌组患者CT值在各增强扫描期均高于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义。提示影响特征、CT是MSCT区别胰腺炎和胰腺癌的重要指标。过与病理结果比较，MSCTC存在5例假阳性和8例假阴性。考虑假阴性与肿瘤较小有关。

表1 胰腺炎与胰腺癌CT影像特征对比

表2 胰腺炎组与胰腺癌组在不同扫描期CT值的对比（；Hu）

表2 胰腺炎组与胰腺癌组在不同扫描期CT值的对比（；Hu）

组别 n 动脉期 胰腺期 门脉期胰腺炎组 60 24.62±4.32 73.62±9.52 30.15±7.52胰腺癌组 40 52.01±5.28 104.32±9.62 54.62±7.95 t - 28.40 15.73 15.58 P - 0.0000 0.0000 0.0000

表3 MSCT、MRI、病理结果对比

表4 MSCT与MRI诊断胰腺癌效能分析（n；5）

MRI是目前临床常用化学成像方法，与各组织氢原子核数目及存在方式差异有关，在软组织分辨上敏感度较高，具有成像序列多等优势[15]。本研究中MRI确诊的胰腺癌患者胰腺肿块均为T1W1略低或低信号，T2WI为混杂信号或略高信号；肿瘤浸润胰周则周边脂肪为高信号，有低信号条纹影。与CT相比，MRI还具有无射线损伤，对血管情况、矢状位、冠状位成像上无需对比剂静脉注射，安全性较高，且对水含有量动态变化敏感性高，在胰腺肿块性质、大小、胰周浸润情况判断上有着与MSCT类似的效果[16-17]。有研究指出MRI在直径≤2cm肿块诊断率上较CT高，但在肿瘤与周围组织关系诊断上与CT相似[18]。Rodrigues Andreia Fialho[19]等研究者指出CT和MR增强扫描在胰腺癌中的特异度、敏感度均高于各自平扫，指出在胰腺癌诊断上仅需行MR增强扫描或CT增强扫描。本研究通过对比MRI出现5例假阳性和2例假阴性；MRI诊断敏感度、符合率均较MSCT高，特异度与MSCT相同，与MSCT并无统计学差异，P＞0.05。通过观察，高场强度显示病变内钙化情况不如MSCT，在抑脂T1W1上，正常胰腺组织呈高信号时，胰腺癌组织为明显低信号，在此方面较MSCT优。由于胰腺癌为乏血供，正常胰腺血供丰富，因此MRI动脉期时胰腺组织明显强化，癌灶则为弱强化或不强化，这种强化与MSCT下胰腺癌相似。基于以上原因，笔者认为MSCT和MRI均为胰腺肿块(胰腺炎与癌灶)鉴别的可行方法，其效果相当，但各具优势，因此实际应用需要根据情况选择使用，或联合应用，以提高诊断准确度。

综上所述，MSCT和MRI在胰腺肿块(胰腺炎与胰腺癌)鉴别中具有相当价值，均可使用，临床可根据患者需求、医师建议选择，也可考虑联合应用以结合二者各自优势；本研究仅对比分析了多层螺旋CT与MRI的价值，并未研究其联合应用的效果；此外由于条件受限，本研究虽为诊断胰腺肿瘤，但仅为胰腺癌和胰腺炎的鉴别，在今后需要累积多种类型病例并分析二者联合应用的价值。