腹部开放性创伤患者手术后医院感染病原学特征及危险因素探讨

李璐宏 王 勇 曹红军 刘 春 肖 川

腹部开放性创伤伤情复杂，较严重类型通常需接受手术治疗。然而，腹部开放性创伤患者手术后极易出现伤口感染，主要是为术后患者身体机制较差，容易被细菌侵袭，伤口感染给患者的后期康复带来严重影响[1]。

近年来，腹部开放性创伤感染的病原菌在分布及构成比上发生了较大的变迁，且耐药性也在不断升高，就其原因主要是与广谱抗菌药物的广泛使用和不合理应用有关[2]。而作为腹部开放性创伤感染的患者，导致其感染的多药耐药菌种更为复杂，且菌株耐药性不一，不仅使治疗的难度加大，还加重了患者的病情[3]。因此，多药耐药菌感染防治的关键是提高疾病临床疗效[4]。目前，腹部开放性创伤感染发生多药耐药菌感染的相关研究表明，对患者发生感染的部位、病原菌的分布及耐药性分析是研究的必要前提[5-7]。基于此，本研究探讨腹部开放性创伤患者手术后医院感染病原学特征及危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2017年1月攀钢集团总医院收治的200例腹部开放性创伤患者(均接受手术治疗)，按照随机数表法将其分为观察组和对照组，每组100例。观察组中男性56例，女性44例；年龄20～77岁，平均年龄(45.27±10.19)岁；伤口类型中Ⅰ类伤口(清洁伤口)32例，Ⅱ类伤口(清洁而有轻微沾染伤口)42例，Ⅲ类伤口(污染伤口)26例；腹部开放性创伤严重程度中轻度伤24例，中度伤40例，重度伤者36例；住院时间＜10 d的22例，11～20 d的44例，＞21 d的34例；年龄分段中20～40岁34例，40～60岁38例，＞60岁28例。对照组中男性54例，女性23例；年龄20～77岁，平均年龄(45.29±10.17)岁；伤口类型中Ⅰ类34例，Ⅱ类44例，Ⅲ类22例；腹部开放性创伤严重程度中轻度伤20例，中度伤42例，重度伤38例；住院时间＜10 d的18例，11～20 d的46例，＞21 d的36例；年龄分段中20～40岁32例，40～60岁36例，＞60岁32例。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①患者认知和表达能力正常；②患者年龄均＞18岁；③自愿并主动配合本次研究，并签署知情同意书；④腹部开放性创伤患者，并接受治疗。

(2)排除标准：①存在认知和表达障碍；②未签署知情同意书；③对抗菌药物存在不适症状。

1.3 仪器与材料

采用Vitek 2 Compact型全自动微生物分析仪(法国生物梅里埃公司)；质控菌株，购自中国疾病预防控制中心。

1.4 治疗方法

(1)对照组。采用常规治疗，术后观察患者的体征变化情况，进行血压、血糖、体温、脉搏等指标的测量，针对每位患者的特殊情况，给予抗菌药物进行治疗，避免抗菌药物的滥用。

(2)观察组。采用综合治疗方案：①完善检查，及时处理对生命构成威胁的情况，对内脏伤程度进行评估，综合分析，得出结论性诊断；②术前准备快速完成，建立输液通道，交叉配血，行导尿管及鼻胃管放置，手术在气管内麻醉下进行；③术后禁食，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、生长抑素和全胃肠外营养支持治疗；④个体化心理疏导，鼓励患者术后早期离床活动，以使体质增强，避免发生肠粘连；⑤对患者伤口进行观察评估，对有伤口发生感染的情况立即使用抗菌药物；⑥患者伤口感染情况较为严重，需要进行清创和引流；⑦患者出现了较为严重的肌肉组织坏死和蜂窝炎组织坏死情况，需要静脉滴注青霉素G，1000～2000万U/d。

(3)两组患者抗感染治疗时，可结合必要的心理护理，告知患者腹部开放性创伤的有关临床知识，让患者了解有关的注意事项，医生在每日查房时，多与患者沟通交流，从而增强患者治疗的积极性和信心。同时，还可以为患者提供饮食指导，为其制定健康营养的饮食计划，从而增强患者免疫力和改善健康状况，避免相关疾病的诱发，加速伤口愈合等。患者伤口感染部位液体10 μl置入无菌试管，进行细菌培养和药敏试验。

(4)选用Vitek 2 Compact型全自动微生物分析系统对分泌物内的细菌进行菌种鉴定分型，并采用纸片法进行药敏试验分析。质控菌株选用金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、表皮葡萄球菌ATCC12453及大肠埃希菌ATCC25922。

1.5 观察指标

根据我国卫生部颁发的《医院感染诊断标准》执行，对伤口感染进行评价：当患者体温等恢复正常，炎症症状消失，伤口愈合较好，表明患者治疗的效果越佳。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对术后伤口感染情况、痊愈情况和相关危险因素进行统计分析，计量和计数资料分别以均数±标准差(±s)和率(%)表示，进行t检验和x2检验，危险因素分析采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后伤口感染率比较

观察组中6例发生术后感染，感染率为6.0%，对照组中34例发生术后感染，感染率为34.0%，观察组术后感染率显著低于对照组，两组相比差异有统计学意义(x2=24.500，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者术后伤口感染率比较

2.2 两组患者术后伤口感染愈合情况比较

观察组患者术后伤口感染6例，均全部愈合，愈合率为100.00%；而对照组患者术后伤口感染34例，愈合16例，愈合率为47.05，两组愈合率比较，差异有统计学意义(x2=72.016，P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后伤口感染愈合情况比较

2.3 两组患者感染病原菌分布及构成比

在200例接受腹部开放性创伤术患者中，伤口感染40例，感染率为20.00%，其中表皮葡萄球菌较多，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、粪肠球菌等。根据药敏试验结果，给予抗菌药物治疗，感染症状均消失，见表3。

2.4 患者术后感染的单因素分析及感染率

影响患者术后伤口感染率高低的相关危险因素颇多，经单因素分析显示，主要为伤口类型、患者受伤严重程度、住院时间长短和年龄，见表4。

表4 患者术后伤口感染相关危险因素分析及感染率

表5 Logistic回归分析

表3 两组患者感染病原菌分布及构成比

2.5 Logistic回归分析

将单因素分析有统计学差异的指标作为自变量代入Logistic方程，以是否出现切口感染为因变量，进行回归分析，Ⅲ类伤口类型、重度伤、住院时间＞21 d、年龄＞60岁均为腹部开放性创伤术后伤口感染的独立危险因素(OR=2.957，OR=1.051，OR=2.781，OR=3.463；P＜0.05)，见表5。

3 讨论

腹部开放性创伤通常指患者受伤部位的内部组织和外界相通的损伤，即血液往外部流通或者是肌肉骨头外露的创伤，如刺伤、切伤或撕裂伤等，由于交通事故、坠落等意外，腹部开放性创伤在日常生活中较为常见。由于患者发生腹部开放性创伤时的伤口多出现污染，如果不采取有效的处理措施，可能引发手术后并发症，严重影响伤口愈合的进度和愈合效果及患者机体功能，严重时有可能造成患者的残疾和危及生命[8]。

通常情况下，腹部开放性创伤可为三区，第一区为表面、中心部直接接触区，可能有异物的存留和组织坏死；第二区为周围区域，各层的组织损伤导致组织坏死，若不能及时的进行手术切除，可能导致严重的感染；第三区为外周组织的震荡反应，如水肿、渗出和细胞活力低等，若出现感染会加剧这种震荡反应[9]。进行开放性创伤处理的目的在于促进早日愈合康复。根据患者的创伤情况，需进行清洁、处理污染伤口和伤口感染，在进行伤口清洁时，需进行无菌操作。手术过程中行无菌手术切口，通常进行对口缝合；对于污染伤口的处理，往往采用清创手术，在患者伤口未发生感染时，将坏死的组织、异物及血块等进行手术清除，并且在清创手术前要进行前期准备工作，如对患者进行全身和局部的检查，对患者的伤情进行准确判断，制定初步的治疗方案；对出现休克和脏器损伤的患者应优先对休克和脏器损伤进行处理，确保患者生命，待患者病情和生命体征稳定后再行清创术；准备全血；进行麻醉等[10]。本研究腹部开放性创伤患者手术治疗中严格按照无菌操作，手术后感染率较低，与文献报道相符[11]。

腹部开放性创伤术后，临床通常会使用抗菌药物进行治疗，本研究总结相关经验，在使用抗菌药物时要坚持的原则为：①患者如若有发热症状，则不宜使用抗菌药物；②病毒性感染不宜使用抗菌药物治疗；③在患者皮肤和黏膜的局部避免使用抗菌药物，防止过敏症状的发生；④要严格控制抗菌药物的使用，最长使用时间≤1周，要避免抗菌药物的滥用等。伤口感染中常见化脓性感染，其次是破伤风或者气性坏疽等[12]。伤口感染不仅会影响愈合的效果，还会延长患者愈合的时间，导致患者住院时间延长[13]。如果患者的感染情况进一步发展蔓延，会对其脏器功能产生影响，导致器官衰竭，进而导致死亡的发生。齐志丽等[14]研究表明，外科腹部开放性创伤术后伤口感染主要病原菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和铜绿假单胞菌为主。本研究腹部开放性创伤患者感染主要病原菌为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肺炎克雷伯菌，与文献报道相符[15]。通常，人体皮肤表面存在大量表皮葡萄球菌，但并不致病，仅隐藏于穿刺部位的皱褶处，如果出现腹部开放性创伤，则会发生感染[16]。创口感染的致病菌对青霉素及磺胺甲恶唑/甲氧苄啶的耐药性较高，因此手术前后应尽量避免使用，可选用万古霉素、替考拉宁等药物。本研究药敏试验中分离培养出的金黄色葡萄球菌比例较高，表明应密切注意细菌耐药性监测，可选用万古霉素对阳性菌株进行治疗。铜绿假单胞菌对氨苄西林的耐药率较高，表明应规范临床上抗菌药物的合理使用，从而减少耐药菌株的产生和抗生素的滥用[17]。

此外，为促进患者尽快康复，临床应深入分析腹部开放性创伤术后感染相关危险因素，从而对术后伤口感染进行有效预防和控制。本研究通过对腹部开放性创伤感染的相关因素进行分析，不同治疗方法对感染发生率有影响，常规治疗方法的感染率相对较高一些，而采用全面的治疗方法进行创伤治疗，可以降低术后伤口感染发生率[18]。本研究观察组患者的术后伤口感染发生率显著低于对照组，印证了前述观点。腹部开放性创伤术后伤口感染危险因素Logistic回归分析显示，伤口类型、患者创伤的严重程度及患者年龄大小以及住院时间都是影响患者术后伤口感染率的主要危险因素。伤口类型中，Ⅲ类伤口感染率明显高于Ⅰ类，由于Ⅲ类伤口均为污染伤口，抑制感染的难度较大，感染发生率相对较高；在受伤程度中，重度伤患者的术后伤口感染率高于轻度伤患者，表明患者伤情越严重，则感染发生率越高；在住院时间分类中，住院时间长的患者感染发生率高于住院时间短的患者；并且60岁以上的老年人的感染机率也要高于其他年龄段的患者，这可能与老年患者耐受力较差，免疫力较低有关，对病菌的抵抗力相对较弱相关。

导致术后患者伤口感染的危险因素较多，医院在进行感染管理时，可采取以下措施：①加强对患者伤口细菌和分泌物的检验，合理使用抗菌药物；②重视和加强病房的消毒工作，在进行伤口处理时要进行无菌操作，且操作要熟练和规范，最大限度的减少感染的发生；③提高医院医护人员的技能和水平，提高自身的专业性，增强医生的责任感，对患者用心治疗和护理等。

伤口类型、住院时间、受伤程度、治疗方式等是影响患者术后伤口感染的重要高危因素，需要进行及时、有效的预防和控制，从而降低感染的风险。