CT和DSA复合Hookwire定位辅助胸腔镜手术治疗SPN的效果及对患者肺功能的影响研究

林海艳 马 婷 陈 胜 王继鹏*

肺小结节(small pulmonary nodule，SPN)通常不伴有淋巴结肿大或肺不张，而是肺实质内存在一定密度和形态的增高结节。据流行病学统计，约有50%以上为恶性，故而早期准确诊断对治疗的有效性具有重要意义，这也是临床研究的难点和重点[1]。目前，治疗SPN主要采用胸腔镜切除术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)，但治疗过程中病灶具体定位困难，为手术的顺利开展带来了难题[2]。临床和体检逐步采用的低剂量高分辨率胸部CT扫描具有较高的影像效果，SPN样病变的检出率逐渐升高。Hookwire定位技术在肺部病灶的准确度较高，但关于SPN研究资料缺乏[3]。为此，本研究探讨X射线计算机断层扫描(X-ray computed tomography，CT)和数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)复合Hookwire定位辅助胸腔镜手术治疗孤立性SPN的应用效果，旨在为临床SPN的治疗提供数据参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月至2017年10月在淮安市第一人民医院治疗的93例SPN患者109处病灶，采用随机数字表法将其分为观察组(48例)和对照组(45例)。观察组中男性25例，女性23例；年龄24～78岁，平均年龄(55.49±9.24)岁；病灶直径(14.29±3.28)mm，距脏层膜距离(13.20±4.10)mm。对照组中男性30例，女性15例；年龄29～80岁，平均年龄(54.15±10.40)岁；病灶直径(14.01±4.10)mm，距脏层膜距离(13.69±5.03)mm。两组一般资料比较无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①病灶直径＜20 mm；②距离脏层胸膜最小距离＞5 mm；③术前均行高分辨CT检查；④患者知情同意。

(2)排除标准：①有同侧剖胸手术史或广泛胸膜腔粘连；②有严重心肺、肝肾等疾病。

1.3 仪器设备

采用SOMATOM Definition Flash型双源128CT机(德国西门子公司)。

1.4 手术方法

(1)对照组给予CT引导下Hookwire定位辅助胸腔镜手术治疗。患者术前均行胸部CT扫描，1%利多卡因局部浸润麻醉后将HawkinsⅢ BLN Hookwire定位针(Meditech，Inc. Watertown，MA，USA)留置，CT扫描显示定位针位于病灶中心后释放带钩钢丝并回收套针。行电视辅助胸腔镜手术(videoassisted thoracic surgery，VATS)[4]。

(2)观察组给予CT和DSA复合Hookwire定位辅助胸腔镜手术治疗。在CT引导下Hookwire定位基础上取侧卧于DSA手术台上行VATS。透视辅助下发现Hookwire定位针定位病灶，标记部位用肺钳轻柔夹住，局部肺组织直线切割缝合器楔形切除，病灶再次确认后快速冷冻活检，胸腔内止血、清除胸腔内液体，置入胸腔引流管以恢复双肺通气，根据病理决定手术方案[5]。

1.5 观察与评价指标

观察两组手术定位时间、楔形切除时间及肺功能FVC及FEV1，转开胸手术比例以及定位并发症发生率等。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差(x-±s)表示，组间比较使用独立样本t检验，计数资料比较使用x2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术定位时间、楔形切除时间及手术时间比较

观察组手术定位时间和VATS楔形切除时间分别为(12.01±3.02)min和(15.49±4.15)min，明显少于对照组，差异有统计学意义(t=-3.122，t=-2.869；P＜0.05)；观察组手术时间为(102.01±23.20)min，明显少于对照组的(110.40±30.12)min，差异有统计学意义(t=-1.51，P＜0.05)，见表1。

表1 两组手术定位时间、楔形切除时间及手术时间比较(min，±s)

表1 两组手术定位时间、楔形切除时间及手术时间比较(min，±s)

组别 例数 定位时间 楔形切除时间 手术时间观察组 48 12.01±3.02 15.49±4.15 102.01±23.20对照组 45 14.03±3.22 18.23±5.04 110.40±30.12 t值 -3.122 -2.869 -1.51 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组转开胸手术比例比较

观察组无转开胸手术，对照组转开胸手术2例(占4.44%)，两组转开胸手术相比，差异无统计学意义(x2=0.580，P＞0.05)。

2.3 两组定位并发症比较

观察组定位并发症中无出血、对照组出血9例，两组出血并发症相比，差异有统计学意义(x2=8.464，P＜0.05)；观察组定位并发症中无气胸、气胸伴出血及钩子脱落发生，对照组中气胸5例、气胸伴出血3例及钩子脱落1例，两组气胸、气胸伴出血以及钩子脱落比较，差异有统计学意义(x2=1.819，x2=1.516，x2=0.001；P＞0.05)，见表2。

表2 两组定位并发症比较[例(%)]

2.4 两组肺功能比较

两组术后用力肺活量(forced vital capacity，FVC)和FEV1均较术前降低；观察组术后FVC和FEV1分别为(2.10±0.20)L和(1.03±0.11)L，观察组术后FVC和FEV1明显高于对照组，差异有统计学意义(t=3.034，t=5.035；P＜0.05)，见表3。

表3 两组手术前后肺功能比较(±s)

表3 两组手术前后肺功能比较(±s)

注：①表中FVC为用力肺活量，FEV1为第一秒用力呼气容积；②*与术前比较P＜0.05。

组别 例数 FVC(L) FEV1(L)术前 术后 术前 术后观察组 48 2.22±0.132.10±0.20*1.13±0.121.03±0.11*对照组 45 2.20±0.151.98±0.18*1.12±0.140.92±0.10*t值 0.688 3.034 0.371 5.035 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

SPN是指直径在75 px以下的单发肺部结节，即肺癌中T1期内的病灶。肺部结节分为孤立性和多发性，多发性可见于一侧肺或两侧肺，而孤立肺结节中，包括良性结节和恶性结节。庞景灼等[6]研究提示，＞l cm的肺部小结节早期恶性概率高达60%，甚至更高，故SPN的早期诊断和治疗在临床工作中具有重要意义。

肺小节疾病的常规诊断方法主要包括痰液细胞学检查、纤维支气管镜检查和肿瘤标志物检测等，但由于其独特的生物学特性，导致无法准确诊断肺小节的性质，且无法得到满意的恶性检出率[7]。因此，肺部病灶在胸腔镜下楔形切除成为病理诊断不明确，而怀疑是早期恶性的肺部小结节组织学依据的主要方法。但部分胸腔镜手术甚至不得不中转开胸来寻找病灶，增加了手术难度及手术创伤，延长了手术时间，并降低了病灶的检出率，限制了对肺部小结节的早期诊断和治疗有效率。此外，直径＜20 mm或距离脏层胸膜＞l0 mm的胸腔镜手术，对于磨玻璃样密度的小结节患者，肿块本身质地较软，无法明确区分周围正常肺组织区，术中无法良好触及，导致术中准确的定位小结节的位置难度较大[8-9]。故而，探寻准确诊断肺小结节术前或术中的定位具有重要意义[10]。

王通等[12]研究提示，术前CT引导下Hookwire定位技术，在胸腔镜微创切除肺部小结节诊断中取得相对良好成效，Hookwire定位技术与术前美兰标记、超声定位等术前定位方法比较，其所需操作简单，定位成功率高。此外，为提高病灶准确率，本研究将CT引导下Hookwire定位技术与DSA技术相结合，旨在探寻临床诊断SPN的有效方法。

将注入造影剂前后拍摄的两帧X射线图像经数字化输入图像计算机，进而获得清晰纯血管影像，并实时显现血管影是DSA的基本原理[11]。本研究结果显示，观察组定位时间和VATS楔形切除时间明显少于对照组；观察组和对照组手术时间比较差异无统计学意义；观察组和对照组转开胸手术比例差异比较无统计学意义；观察组和对照组出血比例差异比较有统计学意义；两组气胸、气胸伴出血和钩子脱落发生差异比较无统计学意义。上述结果提示，CT和DSA复合Hookwire定位辅助胸腔镜手术治疗SPN有较好的效果，且能高效、准确切除病灶，手术定位时间、切除时间和出血量均显著降低，并发症也无显著差异，证实CT和DSA复合Hookwire定位亦具有较高安全性。DSA检查时间短、对比度分辨率高、造影剂浓度低以及用量少，能够显著降低患者X射线吸收量等优点，SPN的临床诊断效果优异，因此具有重要的临床意义[12-13]。

肺功能是手术成功率的有效指标，本研究结果显示，两组术后FVC和FEV1均将术前降低；观察组术后FVC和FEV1明显高于对照组。上述结果提示，CT和DSA复合Hookwire定位辅助胸腔镜手术治疗SPN对患者肺功能影响更小。DSA具有更高图像的空间分辨率可进一步增强系统的检查效率，进而提高图像的定量分析能力，有效准确定位病灶，进而降低手术对肺功能的损伤[14]。

CT和DSA复合Hookwire定位辅助胸腔镜手术治疗SPN有较好的效果，能高效、准确切除病灶，对患者肺功能影响小。