城市社区养老服务设施的需求状况及发展策略＊

王依明 李斌（通讯作者）

1苏州科技大学建筑与城市规划学院

2同济大学建筑与城市规划学院

随着经济发展以及医疗水平的进步，我国居民的人均预期寿命显著提高，加之由于生育观念变革所引发的少子化，使得我国老龄化局势日益严峻。根据国家统计局2019年1月底的数据，我国60周岁及以上人口有2.5亿，高达总人口的17.9%。随着老年人口的增加，因身心机能退化或患慢性病需要他人照料的老年人数量也随之增加。但是由于家庭规模小型化、代际间分户居住、两性分工结构改变等原因，老年人的家庭支持系统日益薄弱，家庭照料功能持续弱化，大量家庭已经无法独立且有效地承担照料老年人的全部责任，需要政府、社会进行分担。因此国家“十三五”规划纲要指出，未来要建立“以居家为基础、社区为依托、机构为补充”的多层次养老服务体系。不过，出于种种原因，老年人对机构养老的接受度普遍较低。如何强化社区的“依托”作用，从而达到有效支持家庭照料的目的，成为各级政府和社会各界必须重视的民生议题。

1 研究背景与目的

1.1 原居安老与社区照料理念的提出与发展

原居安老（Aging in Place）和社区照料（Community Care）的理念强调社区在老年人日常生活环境建构以及照料服务供给中的作用。原居安老的理念在20世纪60年代由瑞典等北欧国家提出，并在此后得到快速发展，成为很多发达国家养老政策的重要思想基础。原居安老的基本观点是：老年人不必为了获得支持性服务而搬离目前熟悉的居住生活环境[1]，这就要求环境本身应该能适应老年人的老化进程，满足其不同阶段的生活需求。

原居安老的进步性主要体现在两个方面。首先，在传统的养老机构中，老年人受到设施管理制度的束缚，缺乏私密性和尊严，而去机构化的照料措施鼓励不必接受全护照料的老年人尽量留在家中，保持生活的控制感和主动性。其次，老年人对外界环境变化的接受能力和适应能力比年轻人差，如果被迫改变生活环境并需要重新适应环境，老年人会面临很大的环境转换压力，而留在自己熟悉的环境中继续生活、延续原有的生活方式，能够让老年人获得稳定感和安全感。这两点都符合不仅关注生理、更关注心理的整体性照料理念。

关于原居安老的英文原文“Aging in Place”中“Place”的理解，Iecovich认为应该包括四个层面的意义[2]：1）在物理层面，是现实有形、可被触知的家庭或邻里环境；2）在社会层面，让老年人可以维持与他人的联系；3）在情感与心理层面，意味着归属感和依恋感；4）在文化层面，则与老年人的价值观、信仰、族群特征以及象征意义有关。换言之，不应将“Place”局限于老年人的住宅空间，而应扩大为邻里或者整个社区范围，即“Community”，这种多层次、全方位的关怀也是社区照料所强调并且持续追求的。

社区照料旨在为老年人和社会急需援助的人提供适当的照料和支援，从而使其能够在自己熟悉的环境中过独立和正常的生活[3]。该理念起源于英国，最早可追溯至19世纪的济贫法（The Poor Law），经过以1963年英国卫生部发表的《健康与福利：社区照料的发展》（The Health &Welfare:the Development of Community Care）以及出版于1989年的社区照料白皮书《为人民提供照料》（Caring for People）为代表的持续讨论[4]，1990年英国《国家健康服务与社区照料法案》（National Health Service and Community Care Act 1990）从法律层面对社区照料服务的资源配置机制进行了规定，成为该思想从理论探讨到服务实践的重要标志[5]。

1.2 我国社区养老服务设施的类型划分

完善的社区照料支持体系是实现老年人原居安老的基础，其中社区养老服务设施是支持体系中正式支持部分的重要组成内容，是保障社区养老服务资源输送专业性、公平性的有效空间抓手。由于老年人生活方式不同带来的需求差异和社会发展水平的不同，不同国家的社区养老服务设施类型也有区别。英国的社区养老服务设施主要有托老所和老年社区活动中心等[3]；美国则有老年中心（包括老年食堂、老人日托中心等）、家庭健康照料机构等为不同健康水平的老年人服务[6]；日本的社区养老服务设施划分相对细致，包括日托中心、短期入住设施、小规模多功能服务站、在宅介护支援中心、咨询中心等多种类型[7]。

在我国目前执行的2018年局部修订的《城镇老年人设施规划规范》（GB 50437—2007）中，虽然没有对社区养老服务设施的类型划分进行专门规定，但在术语定义部分对老年学校（大学）、老年活动中心、老年人日间照料中心等属于社区养老服务设施的设施特征进行了说明。在实践中，我国的社区养老服务类设施主要包括老年人日间照料中心、长者照护之家、社区助餐点、老年活动室、老年学校（大学）等，以及社区药店、康复理疗点、户外或室内健身点等服务对象不完全局限于老年人的社区服务设施。

1.3 研究目的

自2012年养老服务纳入新修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》以来，我国关于社区养老服务的政策逐步完善，社区养老服务设施建设的力度明显加强。截至2019年1月底，我国社区养老服务设施已有4.66万个[8]，相关学术研究也日趋活跃，目前的主要研究热点包括：设施类型及体系规划[9-11]、设施规划布局[12-16]、建设现状与发展策略[17-21]、基于使用者环境行为特征的建筑设计研究[22-25]等，这些研究为我国的居家和社区养老服务改革提供了有益借鉴。

在看到成绩的同时，也要看到我国的社区养老服务设施发展仍有不少问题亟待解决，存在整体发展水平低、地区发展不均衡、设施供需关系失衡等现象，不能充分满足老年人多样化、差异化的社区养老服务需求。因此，本文基于我国不同城市的一手调研数据，分析不同社区养老服务设施的数量短缺以及需求情况，比较老年人群对不同类型设施的需求差异。这对提升社区养老服务的供需匹配程度，提高政府有限财政投入的使用效率，促进社区养老服务的公平性和有效供给具有积极的现实意义。

2 数据来源

本文使用的数据来自国家社科基金重大项目“未来十年我国城市老年人口居家养老保障体系研究”课题组。考虑到我国区域划分以及社会经济发展水平的差异，课题组选择上海、广州、成都、呼和浩特、大连5个城市作为调查地区，采取四阶段随机抽样设计，选择调查的行政区域、街道、居委会，获取被调查老年人样本。考虑到各个城市社区养老服务设施的实际建设情况，课题组调查了社区助餐点、社区药店、康复理疗点、老年人日间照料中心、老年活动室、老年学校、户外或室内健身点等设施的建设与需求状况。调查问卷分为“短表”和“长表”，在初选问卷中，认知能力在6分及以上的老年人回答“长表”（总分为10分）。本文分析的数据为5个城市共2 801位独居老年人的长表调查数据，独居老年人能获得的家庭养老资源较少，对社区养老服务设施的需求较大。因此，该数据能够较为集中地反映老年人对社区养老服务设施的需求，适合本研究的目的。

3 数据分析

3.1 社区养老服务设施的配置情况及地区差异

从表1可知，在5个城市中，社区药店、康复理疗点、老年活动室、户外或室内健身点的配置比例相对较高，其中老年活动室的比例最高，达到了62.4%，是7类服务设施中情况最好的。社区助餐点、老年人日间照料中心、老年学校的缺失率较高，配置比例均不到三成。

表1 5个城市之间社区养老服务设施的配置情况比较

具体到每个城市，成都市的社区助餐点、老年人日间照料中心缺失情况相当严重，配置比例分别只有4.5%和6.9%；在呼和浩特市，研究涉及的各类设施的配置比例均小于均值，但是康复理疗点却高于均值，户外或者室内健身点比其他4个城市都少，可能与呼和浩特市所处的气候区有关；广州市各项与均值较为接近，其中老年人日间照料中心（42.3%）高于均值；大连市社区药店的比例较高（63.9%），社区助餐点的比例较低（12.1%）；除了老年人日间照料中心，上海市各类设施的配置比例都比较高，均超过五成，其中老年活动室、户外或室内健身点的比例接近八成。

3.2 社区养老服务设施的需求状况

（1）不同类型社区养老服务设施的需求及地区差异

针对所在社区没有各类社区养老服务设施的老年人，调查其对不同设施的需求（表2）。总体而言，在5个城市中，需求比例超过半数的有社区药店（56.9%）和康复理疗点（61.7%），老年活动室也接近半数（49.9%），老年学校（36.4%）、社区助餐点（4 2.2%）、户外或室内健身点（43.2%）的需求相对较小。

具体到每个城市，成都市需求最大的是康复理疗点（49.8%）；呼和浩特市需求最大的是康复理疗点（78.3%），其次是社区药店（70.4%）；广州市需求最大的是社区药店（62.3%）；大连市需求最大的是康复理疗点（55.8%），其次是社区药店（54.9%）；上海市需求最大的是康复理疗点（66.0%）。

（2）不同类型社区养老服务设施的需求未满足状况及地区差异

利用公式（1），计算5个城市中各类社区养老服务设施的需求未满足指数：

式中，U表示需求未满足指数，D为设施的配置比例，N为需求比例。U的取值范围为0～1，越接近1，表示该类设施的需求越没有得到满足。

在5个城市中，需求未满足指数相对较大的是社区助餐点（0.31）和老年人日间照料中心（0.30），这两类设施应该是未来社区养老服务设施发展的重点；其次是社区药店（0.27）、康复理疗点（0.27）和老年学校（0.26）；相对较小的是老年活动室（0.19）和户外或室内健身点（0.18）（表3）。需要特别指出的是，在呼和浩特市，社区助餐点、社区药店和老年人日间照料中心的需求未满足指数均大于0.4，远超其他城市的同类设施，应该得到当地相关部门的重视。

（3）不同类型社区养老服务设施的需求聚类分析

以7类设施的需求为特征变量进行系统聚类分析，从而把握老年人对社区养老服务设施需求的内在结构。聚类方法采用组间连接法，由于设施的需求为二分类变量，距离测度采用平方欧式距离（图1）。

分析发现，将所研究的7类服务设施分为3大类时，各大类的数量较为均衡。因此将社区养老服务设施分为3大类，分别命名为：1）生活服务类设施，包括社区助餐点和老年人日间照料中心；2）医疗康复类设施，包括社区药店和康复理疗点；3）文化休闲类设施，包括老年活动室、老年学校和户外或室内健身点。在3大类中，生活服务类设施与文化休闲类设施的关系较近，医疗康复类设施则相对独立，说明老年人对不同设施的需求同其服务专业化程度和重要程度密切相关。

结合表3可发现，总体而言，生活服务类设施的需求未满足指数都比较大，其次是医疗康复类设施，文化休闲类设施的需求未满足指数则相对较小。

3.3 重点社区养老服务设施需求的影响因素

（1）模型构建与检验

社区助餐点和老年人日间照料中心的需求未满足指数较大，是今后发展的重点。限于篇幅，本文以这两类设施的需求为因变量，以老年人的个体特征为自变量，运用二元logistic回归模型，重点分析这两类社区养老服务设施需求的影响因素（表4）。

对两个模型进行显著性检验和拟合优度检验，通过模型系数综合检验（Omnibus Test of Model Coefficients）分析两个回归模型是否适用，发现其显著性p值为0.000，模型的显著性水平低于0.05；两个模型的拟合优度检验（Hosmer-Lemeshow Test）的p值大于0.05，不能拒绝模型拟合较好的原假设。综合上述分析，logistic回归模型能较好地解释社区助餐点和老年人日间照料中心这两类设施的需求影响因素及其作用机制。

表2 5个城市之间社区养老服务设施需求比较

表3 5个城市之间社区养老服务设施的需求未满足指数比较

1 不同社区养老服务设施的聚类分析

（2）模型结果及解释

从表5可知，老年人的年龄、自评健康、自理能力对其社区助餐点和老年人日间照料中心选择意愿有显著影响。

模型1表明，与年龄为70～74岁的老年人相比，75～79岁的老年人选择助餐点的意愿没有显著差异，但是80岁以上各个年龄阶段的老年人选择意愿显著降低，这可能是由于80岁以上的老年人往往行动能力有较大程度的下降，因此不太愿意前往社区助餐点就餐。与自评健康状态很好的老年人相比，自评健康状态较好、一般、不太好、不好的老年人选择助餐点的意愿均显著上升，对此的解释是，健康状况较差的老年人可能需要更加科学的膳食搭配，助餐点能够提供比在家用餐更合理的饮食，有助于改善其健康状况，因此得到了他们的认可。与完全能自理的老年人相比，部分能自理的老年人选择助餐点的意愿显著上升，这是因为在家用餐涉及食材采购、加工制作以及餐后清洁等工作，这对部分能自理的老年人而言是较大的家务劳动负担，因此他们选择助餐点的意愿较高。

模型2表明，与年龄为70～74岁的老年人相比，75～79岁的老年人选择老年人日间照料中心的意愿差异在统计上不显著，但是80岁以上各个年龄阶段的老年人，其选择意愿显著降低，这一点和模型1非常类似，说明80岁以下的低龄老年人是老年人日间照料中心的主要需求对象，这也从侧面反映出目前的日间照料中心尚不能很好地满足高龄老年人的养老服务需求。与自评健康状态很好的老年人相比，自评健康状态一般的老年人选择日间照料中心的意愿显著上升，其他自评健康状态的老年人选择概率虽然亦有上升，但其回归系数不具有统计学意义，这可能是由于以下三个原因所致：1）老年人的健康自评较为主观，自评较好和自评很好的老年人可能在日间照料中心的选择上具有一定的相似性，导致二者在统计学上没有差异；2）健康状况较差的老年人不认为日间照料中心可以提供有效的健康管理服务；3）与社区助餐点没有健康或自理程度的门槛不同，目前的日间照料中心通常只服务健康老年人，因此即便是此类设施配置不足，这些老年人出于无奈，只能压抑自己的真实需求。

表4 社区养老服务设施配置需求模型的变量定义

表5 社区助餐点和老年人日间照料中心的需求影响因素模型

4 结论与建议

4.1 分析结论

调研发现，经过多年的建设积累，各个城市的老年活动室、户外或室内健身点的建设比例已经有了大幅提高。在社区卫生服务体系建设的支持下，康复理疗点和社区药店的发展状况也比较良好。各城市之间不同设施配置情况差异较大，一线城市中各类设施的配置情况总体上要优于二、三线城市。一方面与不同城市的发展水平和发展阶段有关，经济实力不同影响了对社区养老环境建设的重视程度；另一方面，地方政府的施政关注点对此也有很大影响。尽管一线城市总体优于二、三线城市，但不代表各方面都已完善。以广州市为例，该市在老年人日间照料中心方面与上海市的发展水平没有太大差异，但是在社区助餐点、老年学校等方面，两个城市的差距较大，说明这两类设施可能没有被列入发展的重点。

根据服务内容的差异，社区养老服务设施可分为生活服务类设施、医疗康复类设施、文化休闲类设施3大类。以社区助餐点、老年人日间照料中心为代表的生活服务类设施配置严重不足，老年学校等文化休闲类设施配置情况也不乐观。医疗康复类设施的缺失情况相对较少，这可能与卫生部门的资源较多有一定关系。

此外，也可得出社区养老服务设施需求的影响因素。年龄在80岁以下，健康状况不是特别理想，生活部分能自理的老年人对社区助餐点有较大需求；年龄在80岁以下的老年人对老年人日间照料中心有较大需求。目前的生活服务类设施更多面向低龄、健康状况或自理能力较好的老年人，其服务无法延伸至中高龄、健康状况或自理能力较差的老年人，这可能对他们的服务需求产生抑制效果。

4.2 策略建议

（1）把握需求动态，化解社区养老服务供需矛盾。

社区养老服务本质上是针对家庭照料能力的补缺式援助，具有较高的末端需求依赖特征，老年人需求的波动会对社区养老服务供需平衡造成冲击。作为不同地区的养老服务管理部门，有必要与研究机构合作，基于养老服务过往调查数据建立需求影响因素模型，并持续监测老年人群各项特征的变化，从而科学预测各种社区养老服务需求的变动，以此指导下一步的服务与设施规划。

（2）突出发展重点，强化社区日常生活自立支援。

由于医疗康复类设施对老年人的生命健康有重要影响，而且有卫生部门统一组织管理，所以此类设施的发展相对较好。与之形成对比的是，生活服务类设施虽然也很重要，但由于该类设施的缺失不太可能引发具有较大社会影响的民生危机，而且此类设施的建设与运营维护成本比文化休闲类设施要高，所以容易成为社区养老服务设施发展的盲区，有待今后有针对性地重点加强。

以本文调研的生活服务类设施为例，关于社区助餐点，除了目前常规的中央厨房供餐方式之外，还可以探索饭店合作供餐方式，或者开放养老设施或单位食堂为周边社区老年人提供餐食服务。关于老年人日间照料中心，则可以统筹安排社区各类空间资源，实现社区服务中心、老年人日间照料中心或者社区养老机构的资源共享，最大限度地提高公共资源的配置效率。

（3）坚持因地制宜，补足社区养老服务设施短板。

不同城市和地区应该以国家的法律法规为依据，梳理已有的社区养老服务设施发展政策，切实落实各项指标要求，对规划执行不到位的部分进行补足。在对既有设施进行维护更新的基础上，有必要的也可进行扩建或重建，同时要注重挖掘潜力，新增社区养老服务设施。可能的途径包括：1）在新城区结合地块开发，结合社区公共服务设施、社区集体经营性建筑等设置社区养老服务设施；2）依托现有医疗、养老设施资源，整合其闲置空间并实现合理再利用，促进其与社区的融合发展；3）对经营情况较差的宾馆、办公楼、工业厂房、文体休闲设施等进行产权置换与功能改造，实现城市土地的优化利用。

（4）推进科技创新，扩大社区养老服务辐射范围。

目前的社区养老服务设施更多服务于年龄较低、健康状况或自理能力尚允许前往设施接受服务的老年人，对高龄、不便出门老年人的到宅支援服务相对欠缺。建议参考居委会网格化管理经验，依托社区养老服务设施设置上门服务工作站，基于大数据智能处理技术，利用算法自动匹配和用户主动筛选，确定服务人员和老年人服务需求的匹配规则，为老年人定制提供包括购物买菜、打扫卫生、轻度护理在内的到宅支援服务助理，提高养老服务资源的分发精准度与使用效率。