三种术式治疗精索静脉曲张的临床回顾性分析

刘子明 朱文平 黄定平 白培明

1厦门大学附属中山医院泌尿外科361004福建厦门

精索静脉曲张的发病率占男性青壮年人群 的10%～15%［1］，是导致男性不育的主要原因之一［2］，其治疗方案主要为手术治疗。本研究选取227例左侧精索静脉曲张患者手术治疗临床资料，采用三种不同手术方案进行治疗并比较其临床疗效和手术并发症发生情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2014年1月—2017年8月我科收治的227例左侧精索静脉曲张患者临床资料。其中行腹膜后开放手术（Palomo术式）106例，腹腔镜手术48例，显微镜手术73例，分别列为A、B、C组。入选标准：①符合《中国泌尿外科疾病诊断与治疗指南（2014版）》所制定的精索静脉曲张诊断标准［1］；②彩色多普勒超声检查提示精索内静脉内径＞2.0 mm，且Valsalva动作（或平静呼吸时）可见血液反流；③精液常规分析提示少精子症或弱精子症。排除标准：①各种继发性精索静脉曲张；②复发性精索静脉曲张；③无精症患者。所有患者术前均已告知各种手术方案及其优缺点，结合患者及家属意见决定手术方案并签署知情告知书和手术同意书。

1.2 手术方法

腹膜后精索静脉高位结扎术（Palomo术式）：左下腹斜切口（自左侧腹股沟内环口斜向上平行于腹股沟管），分离皮下脂肪及肌层，向内侧推开腹膜，在腹膜后脂肪组织内寻及曲张精索内静脉1～3条，分离后予以切断、结扎。逐层关闭切口。

腹腔镜精索静脉高位结扎术：常规在肚脐下缘、左侧和右侧下腹部（脐与髂前上棘连线中点）分别切一小口，置入10 mm、5 mm Trocar，取头低脚高位。进镜找到左侧精索静脉，剪开内环口上方5 cm处腹膜，分离出精索静脉，将精索静脉两端钛夹夹闭，电凝钩切断。放出腹内气体，缝合切口。

显微镜下精索静脉结扎术：取左腹股沟外环下纵行切口，长约2 cm，逐层切开皮肤、皮下组织，游离精索。转换Leica M 525 F20手术显微镜。牵开输精管。镜下分开提睾肌及精索外筋膜，结扎其中的曲张静脉。寻找并小心保护睾丸动脉，并注意保护数支淋巴管。左侧精索内静脉往往相互纠缠成团并彼此交通，数目多为10～15支。分别予以游离后钳夹、切断，予5-0丝线结扎。逐层关闭切口。

1.3 观察项目

记录各组手术时间、住院天数；患者于术后1、3、6个月复诊，观察各种手术并发症以及复发情况，比较患者术前、术后6个月精液质量变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对数据进行分析。用x±s对计量资料进行描述，采用单因素方差（ANOVA）分析，计数资料采用χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料比较

三组患者年龄、精索静脉曲张临床分级构成等基本资料比较，其差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 三组患者基本资料比较

2.2 三组患者围手术期情况及手术并发症比较

C组较其他两组手术时间更长（均P＜0.05）；但其术后复发率更低（χ2值分别为7.89和8.94，均P＜0.05）；三组患者住院时间、术后睾丸萎缩、阴囊水肿、附睾肿胀发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

2.3 术前、术后精液质量比较

术前三组患者精子密度、总活动率、前向运动精子百分率比较，其差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6个月三组患者精子密度、总活动率、前向运动精子百分率均较术前明显提高，差异有统计学意义（均P＜0.05）；其中C组较其他两组改善更为显著，差异有统计学意义（均P＜0.05），详见表3。

3 讨论

精索静脉曲张常见的手术方式多样，各种手术方案均有其优缺点［3］。传统的Palomo术式、腹腔镜术式均是在内环上方高位结扎精索内静脉。由于此处精索静脉从已汇合成一至数支精索内静脉，其优点在于手术操作简便，时间短，但限于解剖因素不能同时观察和处理精索外静脉及其交通支，因而术后复发率相对较高；且术中难以保护伴行的精索内动脉，不利于术后睾丸生精功能的恢复。因此，如欲完全阻断精索静脉反流，必须在腹股沟管外环下即蔓状静脉丛尚未汇合、分流处结扎方可。但此处精索静脉蔓状丛分支多，直径细小（少数＞2 mm，多为1～2 mm甚至更细），彼此呈H形、Y形和M形交通［4］；其间混杂一至数支精索内动脉和许多淋巴管，这也对术中解剖分辨率和术者的专业技术水平提出了更高的要求［5］。

表2 三组患者围手术期情况及手术并发症比较

表3 三组患者治疗前及治疗6个月后精液质量分析

显微镜术式为外环下（低位）精索静脉结扎提供了可能。而且由于操作区域位于皮下，相对于高位结扎术式需要切开腹壁肌层，手术创伤明显减少［6］。在本研究术中，除结扎精索内静脉外，对于曲张明显的提睾肌静脉（精索外静脉）也同时结扎，从而减少漏扎可能。由于在低位曲张静脉结扎彻底，术后复发率自然就低于其他术式。研究表明显微精索静脉结扎术术后复发率＜2%，而非显微术式（Palomo、腹腔镜等）术后复发率为9%～16%［7］；这也是本研究中显微镜手术的优势所在，且研究结果与相关文献报道近似［8-9］。

显微镜术式多采用外环下切口，由于此处动脉侧支循环较少，保护精索内动脉（睾丸动脉）成为该手术的重要需求。虽然有学者认为由于输精管动脉交通供血的原因，损伤该动脉不一定导致患侧睾丸萎缩［10-11］，但保护该动脉无疑更有利于睾丸生精功能的恢复［4，12］。本院无术中多普勒辅助探查睾丸动脉，但本研究中73例采用显微术式的患者均在术中找到睾丸动脉并妥善保护。本研究发现外环下睾丸动脉可能不止1支，这对手术操作提出更高的要求。对于寻找和保护睾丸动脉，我们的经验是：①术中适当升高患者收缩压，大约维持于110～130 mmHg（1 mmHg=0.133 k Pa），此时精索内动脉搏动区域大多清晰，指向明确；②分离动脉周围静脉血管时动作轻柔，切忌撕扯，需仔细辨别后再行结扎，避免误扎；③动-静脉粘连紧密、分离困难时，不必强行游离，可以7-0普利灵线镜下缝扎静脉，从而保护动脉；④术中时刻注意存在多支动脉可能，保护发现的所有动脉。唐松喜等［13］亦证实腹股沟外环下切口显微精索静脉结扎术存在多条睾丸动脉的可能，其中两条以上者占68%。作者建议在显微手术中应充分建立睾丸动脉系统保护的观念，这也是术后睾丸生精功能恢复、减少术后并发症的关键所在

本研究结果显示，治疗精索静脉曲张三种术式术后睾丸萎缩、阴囊水肿、附睾肿胀等并发症差异无统计学意义。这表明，显微镜术式虽然操作复杂、手术时间长，但并不会出现更多的手术副损伤［14］。本研究围手术期观察发现：由于显微术式在低位彻底结扎曲张静脉，术后短期内静脉侧支循环未能充分开放，近期出现附睾淤血肿胀可能性较前两者稍多（差异无统计学意义），但大多于7～14 d随侧支循环充分建立而自行缓解；而阴囊水肿由于术中对重要淋巴管的刻意保护亦较少发生。这可能是三种术式术后并发症发生率无明显差异的重要原因。由于术中能有效保护睾丸动脉，术后精液质量较术前明显改善［15］，特别是在精子密度和活动率方面明显优于前两种术式，这无疑对提高患者夫妇生育概率极为有利。彭靖等［16］发现采用显微镜手术的患者术后配偶怀孕率显著高于采用腹腔镜手术的患者。Çayan等［17］亦证实显微镜手术对提高术后配偶怀孕率具有明显效果。

综上所述，显微镜下精索静脉结扎术的优势明显，通过手术显微镜实现了低位精确结扎的目的。因而具有创伤小、术后复发率低、精液质量改善更显著的优点，虽然手术时间稍长，仍为临床首选术式。