改良式1 470 nm半导体激光剜除术治疗良性前列腺增生症合并轻度尿道狭窄

韩广玮 唐黎明 曹炎武 王毅 卿楠

1中国人民解放军922医院泌尿外科421002湖南衡阳

近年来，1 470 nm半导体激光因其出血少、组织切割率高、并发症少、术后导尿管留置时间短等优点［1］，逐渐被应用于BPH的手术治疗中。然而目前所应用的激光切除镜外鞘直径较粗，为F26，对于部分尿道内径较小或轻度尿道狭窄的患者，常出现带外鞘进镜困难而改开放手术，或进镜至尿道球膜部交界处发现狭窄后粗暴进镜造成膜部损伤［2］。我们采用去外鞘1 470 nm激光前列腺汽化剜除（diode laser for benign prostatic hy⁃perplasia，DiLEP）联合经耻骨上膀胱造瘘通道前列腺组织刨吸术，治疗BPH合并轻度尿道狭窄患者39例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月-2017年10月我们采用改良式1 470 nm DiLEP术治疗39例良性BPH合并轻度尿道狭窄患者，本研究中轻度尿道狭窄定义为尿道内（尿道外口除外）无法通过激光镜外鞘（F26）但可通过电切镜内鞘。患者年龄62～87岁，平均（71.4±5.6）岁。39例均存在进行性排尿困难症状，术前均行经直肠前列腺彩超检查提示前列腺增生，前列腺体积66～182 mL，平均（73±30.4）mL，Qmax平 均（7.3±2.6）mL/s，PVR平 均（92.7±24.6）mL，IPSS平均（22.6±4.2）分，QOL平均（4.5±0.8）分。39例中合并膀胱结石4例，双肾轻度积水3例。PSA升高具有穿刺指征者3例，均在B超引导下行前列腺穿刺活检排除前列腺恶性肿瘤。术前检查合并泌尿系感染11例，合并高血压14例，合并冠心病、心功能不全3例，术前均进行抗感染及相关对症治疗后评估手术风险。

1.2 仪器与设备

采用国产1 470 nm半导体激光治疗系统，配套使用STORZ公司生产的F26前列腺激光切除镜及武汉奇致公司生产的组织刨吸粉碎器。

1.3 手术方法

采用全麻或腰硬联合麻醉，患者取截石位，冲洗液选用生理盐水。合并膀胱结石患者，先进行输尿管镜下钬激光碎石并吸出结石。本组患者术中均发现轻度尿道狭窄，其中前尿道狭窄16例（F24尿道扩张器可顺利通过，F26尿道扩张器难以推进，尿道外口狭窄者除外），尿道球膜部交界处狭窄23例（带外鞘激光电切镜于此处进镜阻力较大，直视下见尿道黏膜压向视野中央）。去除电切镜外鞘用内鞘置入膀胱，冲洗液可顺利流入膀胱但不能循环流出。当膀胱充盈时，在B超引导下于耻骨上2 cm向膀胱内刺入穿刺针，利用F16筋膜扩张器带外鞘扩张穿刺点，置入F16外鞘作外循环引流冲洗液。此时膀胱内进出冲洗液压力平衡，视野清晰。置入光纤，按照“三叶弧形推进法”汽化剜除前列腺组织［3］，即在膀胱颈5、7点处纵行切开两个沟槽达包膜，于精阜前弧形连接，于连接处向膀胱颈方向逆行分块汽化剜除前列腺三叶，汽化深度达包膜。将剜除的腺体推入膀胱内，利用组织刨吸粉碎器通过耻骨上膀胱造瘘通道，在膀胱镜直视将腺体粉碎并吸出。做排尿实验后留置F22三腔导尿管及膀胱造瘘管，术后根据尿液颜色决定是否行膀胱冲洗。

1.4 观察指标

观察患者手术时间（min）、膀胱冲洗时间（h）、留置导尿管时间（d）、留置膀胱造瘘管时间（d），术前及术后血清电解质（K+、Na+）变化、术前和术后血红蛋白（Hb）变化、住院时间（d），术后1、3个月排尿情况及术中、术后并发症。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以x±s表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组39例患者手术均成功完成，手术时间46～116 min，平均（62.0±25.6）min；膀胱冲洗时间0～27 h，平均（12.7±5.8）h；留置导尿管时间1～4 d，平均（2.8±0.6）d；留置膀胱造瘘管时间1～3 d，平均（2.1±0.7）d；术后4 h血清K+平均（3.9±0.4）mmol/L，较术前（4.3±0.6）mmol/L轻度下降，血清Na+平均（138.2±4.1）mmol/L，较术前平均（142.1±2.4）mmol/L轻度下降，Hb平均（128.6±12.4）g/L，较术前（132.7±15.3）g/L轻度下降，术后4 h电解质、Hb与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。术中无电切综合征、无膀胱穿孔等并发症。术后39例患者均获得术后1、3个月完整随访资料，无继发性出血。无永久性尿失禁（其中1例出现短暂性尿失禁，经盆底功能康复治疗及提肛锻炼后恢复正常）。术后1例患者随访3～6个月出现尿线变细，给予尿道扩张治疗后术后痊愈。术后1、3个月PVR、IPSS、QOL、Qmax均较术前明显改善（P＜0.05）（表2）。

表1 手术前后电解质和Hb变化 x±s

3 讨论

治疗BPH方法包括经尿道微波治疗、经尿道针刺消融术、经尿道前列腺电切术、经尿道前列腺等离子双极汽化切除术及近些年来开展的激光治疗［4］。Seitz等［1］对DiLEP和TURP两种手术治疗BPH研究中发现，DiLEP较TURP在术中出血量、术后膀胱冲洗时间、留置尿管时间及住院时间方面明显改善及缩短。1 470 nm半导体激光因其止血效果和组织消融效果好的优点，近年来被广泛应用于BPH的手术治疗中。

表2 手术前后基本情况比较 x±s

我们发现，部分BPH患者合并轻度尿道狭窄的病因为患者既往尿道炎症引起炎性狭窄，留置尿管、经尿道器械操作引起医源性狭窄［5］，或患者先天性阴茎偏小等。术中虽经尿道扩张后可旋转置入外鞘，但外鞘与尿道间隙过小，外鞘网眼会造成尿道黏膜损伤或撕脱，导致术后尿道狭窄。有文献报道，去除外鞘进镜可避免尿道黏膜的急性损伤，降低术后尿道狭窄发生率，但去除外鞘后，冲洗液不能通过电切镜及时循环排出，无法保证术中视野清晰，术中需不断放出冲洗液，增加了手术时间［6］；另外，经1 470 nm DiLEP剜除的腺体需通过组织粉碎器粉碎吸出，去除外鞘后也无法置入组织粉碎器。我们采用去除外鞘1 470 nm DiLEP联合耻骨上膀胱造瘘组织刨吸术，既可使冲洗液顺利进出膀胱，保证术野清晰，又可经膀胱造瘘鞘进入组织粉碎［7］，在膀胱镜直视下刨吸剜除的腺体，手术过程流畅，省却术中不断放出冲洗液的步骤，与带外鞘手术比较，相对缩短手术时间，同时我们的术式减少以往术中强行进镜造成的尿道黏膜损伤，降低术后尿道狭窄发生率，术后患者尿流动力学较术前改善明显。

1 470 nm半导体激光组织穿透厚度1 mm，凝固厚度仅0.4～0.6 mm，术后组织胶原纤维增生程度轻，瘢痕引起尿道狭窄发生率低［8］。同时因其良好的止血效果，避免术中冲洗液经开放的血窦进入循环系统，几乎无电切综合征发生［9］。本组39例患者术后电解质和Hb较术前无明显降低。术后膀胱冲洗时间短，尿管留置时间及住院时间均较传统电切手术明显缩短［1］。有学者报道1 470 nm激光整修精阜处前列腺组织时，可采用直接点射残余组织，与传统电切手术比较，能避免外括约肌损伤［10］。本组1例患者术后出现短暂性尿失禁，考虑为术中剜除腺体时，镜体左右摆动幅度较大引起外括约肌松弛所致，术后经盆底功能康复治疗及提肛锻炼恢复正常。

综上所述，去除外鞘1 470 nm DiLEP联合耻骨上膀胱造瘘组织刨吸术在BPH并轻度尿道狭窄患者的治疗中可有效改善患者排尿情况，值得在临床中广泛应用。但术者需具有一定的前列腺激光剜除手术基础。对于尿道狭窄严重、去除外鞘仍进镜困难者，有待激光电切镜设备进一步改善以完成微创手术。