利伐沙班联合护理干预对髋部骨折下肢深静脉血栓形成的预防效果观察

黄碧茵

江西省安义县人民医院外科，江西 南昌 330500

近年来，随着我国人口老龄化趋势的日益严峻，髋关节功能损伤发生率也随之不断升高。手术是治疗髋部骨折的主要方式，但由于骨折术后患者长时间被动体位、疼痛，加之血管内皮损伤，患者血液易在深静脉腔内发生异常凝结并引起静脉回流受阻，处于高凝状态，发生下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)的几率大幅上升，如不及时诊治，轻者造成肢体肿胀、疼痛、功能障碍，重者甚至出现肺栓塞，引起呼吸衰竭，对患者生命健康构成严重威胁[1]。因此，早期采取健康教育、药物预防、早期锻炼等综合护理干预措施，可有效改善髋部骨折患者的预后质量。利伐沙班作为一种新型口服抗凝药物，其不仅抗凝效果稳定，还可避免使用过程中对患者凝血功能的监测，但相对于肝素靶点弥散、易引起出血等缺点，利伐沙班具有起效快、并发症少、生物利用度高等特点[2]。本研究笔者就对伐沙班联合护理干预对髋部骨折下肢DVT预防效果展开报道，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料取2018年3月至2019年2月于我院须行髋部骨折手术的40例患者纳入标准：①均经CT、X射线等影像学检查确诊为髋部骨折，并择期进行髋部骨折手术；②患者均自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①入组前3个月曾接受过抗血小板聚集药物治疗者；对本研究药物过敏或伴有影响药物吸收疾病者。随机将其分为研究组(20例)及对照组(20例)。其中研究组男10例、女10例；年龄在40～91岁，平均年龄为(60.74±9.92)岁。对照组男10例、女性10例，年龄在36～87岁；平均年龄为(61.13±10.07)岁。两组基线资料比较无显著差异(P＞0.05)，具可比性。

1.2 方法入院后两组均按照医嘱完善相关检查，术后24h即开始予低分子量肝素钠(昆明积大制药股份有限公司；国药准字：H20053198)5000 U皮下注射，注射部位宜选脐周外开2指处，每晚1次，持续2周。同时予以相关治疗护理措施，具体为：①饮食指导：糖尿病患者需严格遵循糖尿病饮食，高血压患者宜进食低盐低脂的饮食，普通患者也要避免高脂肪食物的摄入；②健康教育：督促患者戒烟，告知其吸烟会增加深静脉血栓发生的几率，诱发水肿、继发性静脉曲张、肢体重度肿胀等并发症；③早期功能锻炼：术后6h即开始指导患者进行主动性踝关节伸屈运动，每次患者缓慢的、独立完成且伸屈运动维持5s，50下/次，3次/d。术后第1天可进行腓肠肌的长收缩运动，对股二头肌及股四头肌进行主动收放运动，次数、频率同前。此外，护理人员应该认真对患者进行环境、心理、社会、生理和健康行为等进行评估，以同时安排专人找患者家属谈话，告知其对患者鼓励的重要性，使患者从不良的情绪状态转化到一种积极状态。在对照组基础上，研究组加用利伐沙班片(拜耳医药保健有限公司；国药准字J20180075)治疗，剂量为20g/次，3次/d，持续治疗两周。

1.3 观察指标①比较两组治疗前后的肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)、基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP-9)、白细胞介素-1β(interleukin,IL-1β)等血清炎性因子水平；②比较两组治疗前后的凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、D-二聚体(D-Dimer，D-D)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)等凝血功能指标水平；③观察并记录两组DVT发生率。

表1 两组血清炎性因子比较(±s)

表1 两组血清炎性因子比较(±s)

表2 两组凝血指标比较(±s)

表2 两组凝血指标比较(±s)

1.4 统计学方法采用SPSS22.0软件分析，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，率的比较采用χ2检验，P＜0.05提示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清炎性因子比较预防后7d，两组MMP-9、IL-1β、TNF-α均出现显著降低，且观察组较对照组更低(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组凝血指标比较预防后7d，两组D-D、FIB均出现明显降低，且观察组较对照组更低(P＜0.01)；两组PT、APTT均出现明显上升，且观察组较对照组更低(P＜0.01)，见表2。

2.3 两组DVT发生率比较住院期间，研究组出现1例DVT(5.00%)；对照组出现6例(30.00%)。研究组DVT发生率明显低于对照组(χ2=4.33，P=0.04)。

3 讨论

DVT是腹部手术、髋部手术和下肢骨折常见的并发症，其可伴有不同程度的全身反应，多表现为一侧肢体的突然肿胀，且伴有疼痛感，行走时加剧，如果不及时发现及时治疗，更严重的是可继发肺栓塞危及生命。现阶段，临床针对DVT的预防多采用物理预防、基础预防以及药物预防等，虽可促进下肢血液回流，但不能改善血液高凝状态；而对患者进行饮食指导、健康教育等，在一定程度上可提高患者疾病认识，但多数患者易出现依从性较差的现象；药物预防主要使用低分子肝素、华法林等，尽管临床应用已经证实能够有效缓解肢体疼痛、水肿等症状，但这些药物或出血风险大，或使用不便，故而需联合其他药物以提高整体预防效果。

利伐沙班为是一种新型口服抗凝药，与低分子肝素相比，其使用过程中无需监测凝血指标和不断的剂量调整，且其具有给药途径简单、治疗窗宽、无反跳和抵消作用等诸多优势。药动学监测结果显示[3]，利伐沙班可有效切断外源性及内源性凝血途径，实现强效抑制血栓形成的目的，这归功于其高度选择性和竞争性抑制呈游离状态的Xa因子及凝血酶原活性。周伟娜等[4]研究显示，利伐沙班在凝血因子Ⅱ时间相关的关系中表现出较低的个体反应性，其药效学在DVT、房颤、急性冠脉综合征患者中差异无统计学意义，这就提示了其在不同的临床人群中的预测抗凝血效果是一致的。本研究发现，研究组DVT发生率明显低于对照组(P＜0.05)，同时研究组治疗后的D-D、FIB均较对照组偏低，而PT、APTT则较对照组偏高，说明利伐沙班联合护理干预可在一定程度上预防下肢DVT的发生，笔者考虑这与利伐沙班通过多途径缓解血液高凝状态，抑制凝血在下肢深静脉腔内异常激活。据相关文献表明[5]，炎症标志物在下肢DVT发展过程中扮演着重要角色，故而对其进行有效监测对患者预后具有重要意义。MMP-9于正常骨组织中表达较低，一旦发生DVT后，其可刺激机体单核细胞分泌组织因子，启动机体凝血瀑布样级联反应，导致表达显著升高，是反映血栓形成的敏感指标之一。TNF-α主要由单核吞噬细胞分泌，其与血栓形成密切相关，能够促进炎症趋化因子的分泌，实现凝血级联放大效应，参与血肿周围组织炎症反应及破坏吸收过程。IL-1β为一种致炎细胞因子，参与继发性骨组织损伤和水肿等一系列病理生理过程，其可通过激活补体，启动外源性凝血途径，从而形成血栓。本研究中，研究组治疗后的IL-1β、TNF-α、MMP-9均明显低于对照组，提示该治疗方案预防髋部骨折下肢DVT的机制不仅包括改善患者凝血功能，尚可纠正全身炎症反应。

综上所述，利伐沙班联合护理干预对髋部骨折下肢DVT预防效果确切，能够明显抑制机体炎症反应，改善患者凝血功能，具有较高临床价值。