血液透析中应用永久性深静脉留置导管的护理

徐 美, 张建华

(江苏省启东市人民医院 血透室, 江苏 启东, 226200)

血液透析是慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方法之一，建立一条通畅、有效的血管通路是保证血液透析患者有效透析和长期存活的前提条件，动静脉内瘘是维持性血透患者最理想的血管通路[1]。但对于肢体血管条件差、无法建立自体动静脉内瘘或移植血管内瘘的透析患者，心功能较差不能耐受内瘘的患者，内瘘堵塞导致再次造瘘困难的患者等，留置带涤纶套的永久性深静脉导管具有使用方便、留置时间长的优点，为缺乏合适血管通路的长期血透患者提供了较理想的透析通路。如何预防和减少并发症的发生，有效延长导管留置时间，维护留置导管达到最佳治疗效果，是血液透析医务人员密切关注的问题。血液透析医务人员在深静脉通道的维护和患者教育中起着至关重要的作用。本研究回顾了2017年1月—12月医院收治的15例留置带涤纶套的永久性深静脉留置导管患者的临床资料，总结相关护理措施，现报告如下。

1 临床资料

本组15例维持性血液透析患者中女12例，男3例；年龄32～87岁，平均(69.00±13.70)岁；慢性肾小球肾炎5例，多囊肾2例，糖尿病肾病6例，良性小动脉型肾动脉硬化1例，肾病综合征1例。15例均为右颈内静脉置管，导管为长期带卡夫双腔留置导管。15例患者每周透析2～3次，血流量200～250 mL/min，均能保证透析充分，导管平均留置时间(30.60±15.90)个月。透析期间，3例患者发生4例次导管相关性感染，其中2例血培养阴性，经抗生素治疗有效。1例因导管反复感染，血培养提示表皮葡萄球菌阳性，拔除颈静脉长期导管。1例患者发生导管血栓3例次，经溶栓处理后导管通畅。

2 护理

2.1 导管护理

透析操作前，护士严格无菌操作，戴口罩、无菌手套，取下置管部位覆盖敷料，观察置管口及周围皮肤有无异常，导管有无移位。若无特殊，由内向外消毒留置导管处皮肤2遍，消毒范围直径>5 cm，更换无菌敷料。铺一次性治疗巾，移除导管未端的肝素帽，用碘伏消毒管口2遍，用2个5 mL注射器分别从动静脉管腔中抽出导管内含有肝素生理盐水的残血2 mL，从静脉导管端推入首次量抗凝剂，连接透析管路进行透析。将管路妥善固定于床边，避免过度牵拉造成患者不适或创口出血。整个操作过程应尽量减少导管口在空气中暴露的时间[2]。

透析结束时，应常规消毒导管口2遍，用20 mL无菌注射器向动静脉管腔分别脉冲式注入生理盐水5～10 mL，冲洗干净导管内血液，再缓慢注入相应导管腔容量的肝素封管液。在注入封管液的同时立刻夹闭导管，使导管腔内保持正压，防止管腔内血液返流，然后拧紧肝素帽，用碘伏消毒导管暴露于体外的部分，并用无菌纱布包裹后固定于胸壁。

2.2 预防感染

严格无菌操作是防止感染的关键[3]。嘱患者上下机时戴口罩，头转向对侧。颈内静脉穿刺点处皮肤伤口在没有愈合前需每日换药。加强导管出口处皮肤和透析导管隧道表面皮肤的观察，如出现局部渗液、红、肿、热，应定时对局部皮肤消毒和换药，保持皮肤干燥。严密监测患者体温，颈内静脉置管的患者每次透析前测量体温，如体温升高异常，应及时报告医生查明原因。如果血透开始后15～60 min，患者出现畏寒、发热等全身症状，应首先考虑留置导管内感染[4]。遵医嘱进行血常规和血培养，合理使用广谱抗生素，从导管内直接滴入或动静脉端各输入半量抗生素，之后根据细菌培养结果调整使用抗生素。经2周积极治疗，患者体温正常，且血液透析过程中无不适反应，可改用抗生素加肝素封管。积极治疗2周仍无效者应考虑给予拔管。若发生导管向外脱出，则不可直接推入导管，以防引发感染。本组有2例发生导管相关性感染，经抗感染治疗有效。

2.3 防止血栓形成

防止导管栓塞的关键环节是在透析结束时用纯肝素封管或尿激酶10万U+生理盐水2 mL+肝素钠2 mL定期封管。每次透析前先用5 mL注射器抽吸管腔内前次封管时注入的肝素盐水各2 mL，仔细观察有无凝血块。若抽吸不畅，用20 mL注射器负压抽吸并调整管道位置，仍不通畅说明导管栓塞，及时向医生报告，遵医嘱采用尿激酶溶栓法。尿激酶10万U+生理盐水至4 mL，根据导管标记的管腔容量分别向动静脉腔内注入尿激酶溶液，保留30 min再回抽，若1次无效可再进行1次，若重复2～3次仍无效，可改用尿激酶20～30万U+生理盐水50 mL，从动静脉头端用微量泵注入，1次/d，10 mL/h， 1次至数次。溶栓期间患者绝对卧床休息，注意保暖。透析过程中应重点关注血流量及静脉压变化，尽早发现问题并及时处理。本组病例1例发生导管栓塞3次，用上述方法溶栓治疗后再通。

2.4 健康宣教

告知患者血液净化中心电话。嘱患者穿宽松衣裤，穿脱衣裤时要防止留置导管发生打折、牵拉，颈内静脉置管者应尽量穿对襟上衣。指导患者做好个人卫生，洗脸、洗澡时隧道口及敷料不宜沾水，并保持干燥清洁，敷料污染后及时更换，以防隧道口感染。教会患者每日测量体温，观察置管处皮肤情况，如有体温异常、局部红、肿、热、痛等症状应立即就诊。永久性深静脉留置导管虽然配有固定用的涤纶套，但也可能发生导管脱出现象。患者日常活动不受严格限制，但也不宜剧烈运动。嘱咐患者休息时选取合适的卧位，避免搔抓置管处皮肤，积极预防导管周围皮肤感染。告知透析患者深静脉留置导管一般不宜用于输液、采血、药物静脉推注等，如果特殊情况下需要使用，使用后必须按血透后导管的处理要求封管，以防堵塞[4]。

3 讨论

导管相关性感染包括导管内微生物定植、出口感染、隧道感染和导管相关血流感染[5]。引起感染的原因众多，由于尿毒症患者本身机体免疫功能低下，如果操作不规范，导管留置时间过长，患者自身条件限制(糖尿病肾病、经济困难不能规律性血液透析致毒素蓄积刺激创口[6])等，则更易发生感染。因此操作中护理人员应严格无菌观念及手卫生，同时加强透析环境的管理，治疗区内域运用紫外线空气消毒器定时净化空气，透析操作时避免不必要人员流动，导管螺纹口如有血痂用酒精纱布擦净，以防细菌滋生。

留置导管使用时间长、抗凝剂用量不足、导管受压、患者高凝状态、透析患者低血压等是造成导管栓塞的主要原因。护理人员应对患者及家属做好宣教工作，让患者意识到深静脉留置导管的重要性和有关注意事项。对于高凝状态患者，根据医嘱服用阿司匹林100 mg/d，定期用尿激酶管内溶栓，可有效防止管腔内血栓形成，同时定期复查患者凝血功能。对于透析频率为2次/周的患者，可增加1次导管封管的维护。患者活动时应注意防范置管侧肢体受压，不宜过度运动，避免血液反流导致血栓形成。指导患者合理饮食，限制食物中胆固醇及饱和脂肪酸的摄入比例，以防止导管栓塞。