玩具图书馆及其对住院儿童开设的意义与措施

孙 利吴国秋

(佛山市妇幼保健院图书馆 佛山 528000) (肇庆学院图书馆 肇庆 526061)

1 引言

2018年10月10日是第27个世界精神卫生日，我国的宣传主题是关注儿童青少年心理健康，营造全社会关注心理健康的氛围[1]，儿童青少年的心理健康问题再次受到社会各界的高度关注。个体患病后生理功能和心理状态都会发生相应变化，患者的心理状态受疾病本身的影响，反之又影响疾病的发生和发展[2]。因此关注患者心理状态，采取积极的心理干预措施，对于提高患者生活质量，促进其康复有重要意义。因病住院作为儿童成长过程中的重大负性事件，会给儿童造成恐惧、焦虑、紧张不安等负性情绪，甚至引起社交能力与行为等诸多方面的退化[3]。住院儿童的心理问题影响其躯体的康复及身心发展。避免住院儿童的心理问题是社会、家庭、医院共同追求的目标。玩具和游戏是儿童的词汇和语言，对儿童身体、心理健康、社会和情感发展具有重要意义[2]。玩耍与游戏在儿童身心发展中的重要作用是毋庸置疑的[4]，在医疗环境中给予住院儿童玩耍与游戏的机会意义更为重大，玩具和游戏作为沟通媒介可以有效消除儿童的医疗恐惧，减缓儿童心理焦虑等负性情绪。

2 玩具图书馆发展概况

2.1 定义

国际玩具图书馆协会对玩具图书馆的定义是为游戏、训练有素的工作人员和专用空间提供支持，其中玩具和游戏是最重要的活动[5]。欧洲图书馆联盟进一步阐释其定义：在非商业基础上提供玩具、游戏、专业馆员及专用场所。对所有人开放，包括儿童和成人、健康和身体障碍者，机构和组织，无关种族、性别、身体障碍、宗教信仰、语言和国籍，为所有人提供游戏玩耍机会和玩具外借服务。玩具图书馆的承办者可以是个人、慈善组织及其他机构或团体。

2.2 发展历程

1935年美国洛杉矶出现第1家玩具租赁机构，被很多学者看作是玩具图书馆的雏形。1959年丹麦出现第1家小型玩具图书馆，1960年联合国教科文组织推出建立玩具图书馆的计划，此后玩具图书馆在瑞典、法国、英国、瑞士等许多欧洲国家纷纷出现。1972年全英图书馆协会成立，其主要功能是联系各地的玩具图书馆，推广玩具及相关书籍等[6]。1978年第一届国际玩具图书馆会议在英国伦敦召开，来自世界20多个国家的代表参加此次会议。此后每隔3年召开1次，1990年在意大利都灵第5次国际玩具图书馆会议上成立玩具图书馆国际协会(International Association of Toy Libraries, ITLA)。1985年美国儿童玩具图书馆协会在芝加哥成立。1996年在第7次玩具图书馆国际大会期间，欧洲玩具图书馆联盟作为ITLA的一部分在瑞士苏黎世成立。玩具图书馆国际协会及各团体联盟、各国协会的成立是玩具图书馆发展的体现，也是各国玩具图书馆进一步规范化发展的助推器。2014年欧洲图书馆联盟发布的资料显示当时欧洲已有约6 500家左右玩具图书馆。美国玩具图书馆协会网站上公布的有详细名称地址的玩具图书馆有430家左右。

2.3 发展模式

目前玩具图书馆的发展模式主要包括社区、莱柯泰克(Lekotek)及“馆中馆”模式。社区模式玩具图书馆主要分布在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚等国家，主要为家庭和保育中心提供玩具借出及游戏指导服务[7]。Lekotek模式玩具图书馆专门为特殊儿童及其家庭服务，主要任务是以玩具和游戏来促进特殊儿童的发展。其概念源于瑞典，在瑞典语中“lek”指玩具，“tek”指图书馆[8]。“馆中馆”模式是指在公共图书馆中设立玩具图书馆，为少年儿童提供玩具服务。除上述3种模式外也有一些商业银行、公益组织介入创办的玩具图书馆[9]。

3 玩具与游戏对住院儿童及家长的影响

3.1 理论基础

医疗恐惧是住院患儿常见的心理反应，是指对医疗经历及其相关事件的情感反映，包括医疗操作、环境、人际关系等方面的恐惧[10]。玩具与游戏对儿童产生积极影响的理论基础包括：(1)佛洛尹德的精神动力学理论。认为游戏受快乐原则的驱使，可帮助儿童控制一些创伤性事件所引起的焦虑。(2)皮亚杰的发展理论。主要从儿童认知发展的角度，主张游戏发展阶段应与智力发展阶段相一致。(3)维果斯基社会文化历史学派。强调文化、历史、环境对儿童各方面发展的作用，将游戏看作是愿望与现实之间矛盾的产物[11]。从20世纪早期游戏疗法应用于临床开始，大量的研究证明通过游戏干预可以提高住院儿童对医疗护理的依从性，缓解住院儿童及家长的焦虑心理，增强住院儿童对抗疾病的自信心，从而加速其躯体康复。

3.2 提高临床依从性

患者的积极配合对疾病的治愈有着重要影响。一系列研究证实游戏可以提高住院儿童的临床依从性。高兴连、刘英等对接受麻醉诱导前住院儿童进行兴趣游戏干预，证实兴趣游戏干预组儿童能够较主动配合麻醉[12-13]。张玉侠等研究表明参加情景游戏的患儿在静脉穿刺依从性、检查辅助一次性成功率上显著高于对照组[14]。张业平对甲亢患儿服药依从性研究表明以游戏开展健康宣教可以提高甲亢患儿的知识掌握程度及服药依从性[15]。

3.3 缓解焦虑心理

焦虑是个体感受到威胁或预期要发生不良后果时所产生的情绪体验。住院儿童产生焦虑的原因主要是对医院陌生环境的紧张氛围感到担心、害怕；对疾病的认知不够害怕产生不好的后果；对医疗检查和治疗的可靠性和安全性不信任等[2]。通过情景模拟、健康宣教等游戏可以降低住院儿童对陌生环境的恐惧；增加相关疾病的认知，消除因对疾病的不了解产生的死亡恐惧；与家人及其他住院儿童在游戏中增进情感和社交能力；通过游戏中获得的成功感增强自信心；在玩具材料中找到宣泄情感的出口，释放内心的冲突和负性情绪。多位学者通过疼痛及焦虑评估量表对参与游戏的住院儿童进行疼痛及焦虑的评估，发现参加游戏干预的患儿疼痛及焦虑评分均低于对照组[12,14]。

3.4 促进躯体康复

玩具和游戏虽然不能直接治愈疾病，但是可以起到辅助作用。积极的情绪可以唤起患者生理层面的积极应对，免疫力短暂加强，心理层面承受力、信心、应对能力增强。通过玩具和游戏，住院儿童可以暂时逃避压抑的医疗环境，释放出负性情绪，沉浸在玩耍的愉悦心情中。如缓解住院儿童的焦虑心理，可以缩短住院时间[16]；儿童在玩耍时脸上洋溢着快乐的笑容，能够改变神经系统化学物质的水平，提高免疫力，降低肌肉的紧张性[12]；儿童在玩耍时对手术的恐惧感降低，增加手术的耐受力，减少并发症的发生[11]等。

3.5 缓解家长精神压力，增强亲子关系

儿童生病住院，家长往往也面临精神压力。此外对疾病预后的不确定性、住院产生的高额费用、延误的工作容易使家长产生负性情绪。人的行为容易被情绪所支配，在消极情绪状态下更易产生攻击性行为，将矛盾和不满指向外部，引发医患矛盾。玩具图书馆为儿童和家长提供温馨的游乐空间，在玩耍与游戏中家长和儿童建立起更亲密的亲子关系，儿童的快乐情绪可以有效缓解家长的紧张、自责心理。同时玩具图书馆也为家长和医护人员搭建交流和沟通平台，在有医护人员参与的游戏中家长及医护人员增进彼此的交流，有利于信任关系的建立。

4 医院开展玩具图书馆服务的具体措施

4.1 医院图书馆主导承办

目前我国大部分二级以上医院都设有图书馆。患者服务一直以来都是医院图书馆秉承的理念和追求的目标。随着信息化、网络化的发展，医院图书馆的地位日趋边缘化，承办玩具图书馆项目是医院图书馆拓展业务的重要机遇，也是践行患者服务的有力体现。玩具图书馆涉及玩具资源建设、管理等问题，与图书馆的实物模型资源有一定的相似之处，图书馆在实物模型资源长期积累的编目、管理优势有助于玩具资源的规范管理。因此医院图书馆应主动承担起玩具图书馆的建设任务，充分发挥作用。

4.2 玩具、游戏资源建设

4.2.1 概述 玩具是游戏的载体，玩具资源的建设和游戏的制定是玩具图书馆的重要组成部分。公共图书馆及其他机构在此方面长期积累的经验可以为医院图书馆提供很好的借鉴。但是医院本身有自身鲜明的特点，玩具和游戏主要以辅助临床治疗为目的，所以应结合临床需求，制定出符合实际需求的玩具资源。

4.2.2 玩具资源建设 第一，玩具资源采购需要充分考虑功能种类、安全、清洁、维修等问题。首先要保证功能、种类齐全,能够满足不同年龄段、兴趣爱好、性别的儿童患者的需求。考虑到医院的特殊性，在种类齐全的基础上对于医疗情景类玩具的配置应予以侧重，以辅助医疗情景游戏的开展。其次要重视玩具的安全问题。选择经过3C认证的合格产品，从物理机械安全、材料的易燃性、毒素、电气性能等方面判断玩具的安全性，挑选安全性能高的玩具。玩具的清洁问题也是需要考虑的重要因素，不易清洗的玩具存在卫生隐患且耗费较高人力去清洁，应选用材料便于清洁的玩具，如塑胶、木质、金属材质玩具，毛绒玩具由于清洗困难且易成为过敏原一般不建议采购。此外为保证玩具的使用寿命，应购买不易毁坏且易修理的玩具。第二，为方便玩具流通管理，需对玩具进行分类编目。目前并没有统一的玩具分类法。英国采用ABC编目系统，如A=活动(Activity),B=婴儿/初学者，C=协调(Coordination)等[17]。香港中央图书馆将玩具分为10大类，分别是棋盘、纸牌、电脑型、技巧、拼图、建造、创意、音乐、体能以及扮演游戏，赋予相应编码[18]。广州图书馆基于加德纳多元智能理论，采用体系—组配的结构体系，将玩具资料分为5 大类。首先以玩具主要锻炼儿童哪方面智能为依据，对玩具进行第1层分类，其次依据使用玩具的儿童年龄段进行第2次细分，再根据玩具的难易度进行第3次细分[18]。医院图书馆可以借鉴以上分类编目方法，根据自身实际情况进行分类编目。

4.2.3 游戏目录制定 制定一套完整的游戏目录方便针对不同患儿的情况选择适应的游戏，为患儿提供有效帮助，也为游戏的开展提供指导。每条游戏目录应包括使用道具、规则方法、适用对象、适用场景等，方便日常游戏的开展。复旦大学附属儿科医院在此方面的实践值得借鉴。基于临床实践和研究对不同年龄、病种、医疗场景的患儿开发一套医疗游戏包。每个游戏包含有不同主题和道具，包括“认识身体”、“我是小医生”、“分散注意力”、“陪伴游戏”等，附有道具使用说明卡，详解介绍使用方法、游戏示例、注意事项等，在术前、术中、术后应用不同的游戏帮助患儿降低医疗恐惧、提高医疗检查的配合性、增加术后康复兴趣[19]。

4.3 消毒问题

开设玩具图书馆服务必须重视场所、玩具、空气的净化消毒问题，减少交叉感染。儿童天性活泼爱动，对周围环境充满好奇，喜欢用手、嘴去触摸、探索，因此馆内的家具设备、地面应经常用消毒剂清洁，减少表面的细菌病毒微生物。空气消毒有多种方法，包括有人或无人环境下的消毒、物理及化学消毒等，每种消毒方法各有优缺点，可以将多种方法相结合。如在有人环境下采用循环风空气消毒机，其由紫外线、高效过滤器、静电场、光触媒等组成，可有效杀灭进入消毒器内的细菌病毒微生物，具有安全、易操作及对人员无毒副作用等优势[20]。此外在馆内放置绿植、经常保持通风，多管齐下，保证空气洁净。玩具是患儿直接接触的物品，清洁消毒尤为重要。医院都设有消毒中心，专门的消毒人员对各种材质的清洗消毒方法比较了解，减少由于方法不当产生的玩具毁坏、消毒不合格等问题的发生。患儿玩过的玩具应单独放置，每日送至医院消毒中心，清洗消毒后再归类上架，避免清洁消毒后的玩具遭到污染。

4.4 人员问题

目前多数玩具图书馆的工作人员采用的是专业馆员与志愿服务者的模式。优点是节省人力成本，但是需要不断地对志愿服务者进行培训。医院开展玩具图书馆服务可采用此模式：专业游戏辅导师与医院社工。游戏辅导师应熟悉医学、儿童发展心理学相关知识，了解游戏原理、掌握游戏方法。医院可以设立相关课程及考核，从现有医务人员队伍中进行选拔，保证游戏辅导师的业务素质，以便为临床提供有效的游戏辅助治疗以及后续社工培训工作。社工参与医院服务较为普遍。目前大多数医院社工参与服务的方式主要是维持秩序、就诊指引等，服务方式单一、枯燥，吸引力较低。玩具图书馆充满趣味性的工作可以提高医院社工的积极性。经过培训后，医院社工可以参与玩具的使用指导、修理及维护以及陪同游戏等工作。

5 结语

开展玩具图书馆服务，用有趣的玩具及游戏降低住院儿童的医疗恐惧，改善就医体验，消除因病住院产生的各种消极情绪，更加积极配合医疗检查与治疗，是医院关注儿童心理健康和维护儿童基本权利的有力体现，值得在全国医院进行推广。虽然游戏疗法应用于临床历史已久，但并未形成一套完整的理论体系和实践机制，今后还应在临床评估标准、规范化管理、人员培训、资源建设等方面进行深入探索，创新服务模式，推动玩具图书馆服务向规范化、标准化方向发展。