9例感染后继发性机化性肺炎患者的临床分析

金如月，刘秀明，朱佳荣，李进霞，张 红

(宁夏医科大学总医院呼吸与危重症学科，银川 750000)

继发性机化性肺炎(secondary organizing pneumonia,SOP)是原因明确的一类机化性肺炎(organizing pneumonia，OP)，常见的引起SOP的病因包括感染(细菌、病毒、支原体等)、结缔组织疾病、药物(胺碘酮、博来霉素等)、放射线、器官移植等。其中感染后SOP最为常见。感染后SOP主要指经抗感染治疗后，病原微生物得到清除， 但持续的炎性反应导致肺泡腔内纤维蛋白渗出。临床上通常抗感染治疗无效，易被误诊为肺炎、肺癌等，造成病情延误及医疗资源的浪费。感染后SOP的确诊往往需要组织病理学依据，临床诊断过程中由于原发疾病的混淆，诊断相对困难。本文分析本院收治的9例感染后SOP患者的临床特点，以期提高对此病的认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2018年1月本院呼吸与危重症医学科确诊的9例感染后SOP患者，其中男3例，女6例，年龄50～68岁，平均(59±24)岁。9例患者中1例合并有高血压病、1例合并有食道癌术后、1例合并房颤。

1.2方法 所有患者根据肺部感染病原学培养结果选用敏感抗生素治疗2～3周，复查胸部CT并经组织病理学确诊OP。所有患病均给予糖皮质激素治疗，激素治疗后1～3个月随访肺部影像学。

2 结 果

2.1临床表现 症状：咳嗽9例，发热8例，进行性加重的呼吸困难5例，咯血1例，伴有食欲减退7例、体质量下降6例。体格检查：肺部体格检查湿啰音9例，Velcro啰音7例。

2.2实验室检查 9例患者均存在Ⅰ型呼吸衰竭；8例血沉均升高，且大于或等于20 mm/h，1例血沉正常；9例患者的血肿瘤标志物如癌胚抗原(CEA)、糖类抗原(CA)125、CA199、神经元特异烯醇化酶(NSE)、细胞角蛋白19片段均正常；9例患者风湿免疫指标筛查均正常。

2.3病原学检查 2例患者痰培养提示金黄色葡萄球菌，1例痰培养提示铜绿假单胞菌，1例甲型流感病毒(H1N1)阳性，1例痰培养提示白色念珠菌，1例患者痰培养示副流感嗜血菌,1例痰及肺泡灌洗液培养提示烟曲霉，2例无明确病原菌。

2.4胸部影像学 以单肺或双肺多发的斑片渗出影3例，实变影3例，磨玻璃影1例，蜂窝影1例，空洞病变1例，其中有2例并发胸腔积液。

2.5电子支气管镜检查 支气管检查过程中7例患者镜下表现气管腔黏膜充血，2例患者镜下表现病灶管腔黏膜慢性病变，见图1。

图1 支气管镜检查

图2 病理学检查

2.6病理学检查 9例患者中4例行经支气管镜肺活检(TBLB)，4例CT或B超引导下行经皮肺穿刺活检，1例行胸腔镜活检，病理均提示：肺泡腔内可见纤维素性渗出物，部分渗出性纤维素周围纤维母细胞包绕形成机化，肺间质内可见大量中性粒细胞、淋巴细胞，少量嗜酸性粒细胞浸润，符合OP，见图2。

图3典型病例胸部CT表现

2.7疗效观察 患者抗感染治疗3周后的胸部CT以右肺渗出、实变为主，所有患者经临床确诊后，均给予糖皮质激素治疗(激素剂量根据0.75 mg/kg使用)，1周后复查CT提示病灶吸收达50%的有2例，半月后病灶吸收达50%有4例，1月后病灶吸收达50%有5例，3月后复查7例患者病灶吸收达50%，见图3。

3 讨 论

OP是指肺泡、肺泡管及细支气管被疏松的纤维结缔组织充填的一种疾病,根据病因是否明确，分为原发性OP(COP)和SOP。近年来，COP已逐渐为临床医师所认识，被归为特发性间质性肺炎[1]。继发于感染、药物、结缔组织病和吸入等因素所致的原因明确的OP称为SOP[2]。但SOP并未得到足够重视，检索近20年SOP病例，导致SOP的原因最多见于结缔组织疾病(如皮肌炎等)，其次为放疗、化疗、感染等，关于感染后SOP报道很少，国外研究相对较多的是病毒感染，如H1N1、B型流感病毒等，3项相关报道中的患者均发生了严重的呼吸衰竭，部分患者甚至因此而死亡[3-5]。而国内关于感染后SOP病例报道有2例，1例是鲍曼不动杆菌感染，1例为大肠埃希菌感染，此两项报道患者经积极治疗均好转[6-7]。我国近年来多次出现各种亚型的H1N1流行，但在流感病毒感染后SOP方面缺乏相关研究。

本研究显示SOP多发生于中老年，男女发病无明显区别。临床多表现为发热、咳嗽、进行性加重的呼吸困难，以咯血为首发症状，伴有乏力、消瘦等全身不适超过50%。VASU等[8]研究了33例OP病例(COP 18例、SOP 15例),发现SOP患者发热更常见(73%),其次是干咳、呼吸困难,与本研究结果一致。此外，VASU等[8]研究发现SOP患者中肺部Velcro啰音最常见。本研究显示9例SOP患者体检中均有肺部啰音，其中有7例系典型的Velcro音。

OP的影像学特点为五多一少，即多形态、多发性、多变性、多复发性、多双肺受累,少蜂窝肺。最常见的表现为双肺多发的斑片状实变影,另可见结节影、网状、结节状,较少见的空洞、反晕轮征、胸腔积液等[9]，但国内无SOP的影像学表现特点的报道。DRAKOPANAGIOTAKIS等[10]研究发现COP和SOP在影像学方面无明显差别，VASU等[8]研究发现SOP患者容易出现胸腔积液(60%)。而国内两篇细菌感染后的SOP报道中，影像学表现以双肺片状实变影为主,可见支气管充气征,但未见病灶的游走性及多变性。本研究9例患者中，以单肺或双肺多发的斑片渗出影、实变影3例，磨玻璃影及蜂窝肺2例，空洞病变1例；其中并发胸腔积液2例，此结果与国内相关报道结果一致，而国外研究易出现胸腔积液，与本研究结果存在一定差异。

OP的诊断依赖于临床放射学特征和典型的病理学，感染后SOP的诊断主要依靠病原学、影像学特点、抗感染或抗真菌治疗无效、排除其他已知原因(如结缔组织疾病、肿瘤、药物、器官移植等)，且典型病理提示由斑片状的肉芽组织构成的松散的栓子充填于肺泡和呼吸性细支气管内[11]。本研究中9例SOP患者中有7例病原学明确为细菌、病毒、真菌感染，2例病原学未明。根据病原学结果选用敏感抗生素治疗后，病变无吸收，后经肺组织活检证实为OP，且排除了其他导致OP的常见病因。因此，对临床中有明确病原体感染，在积极给予针对性治疗后，患者仍出现发热、干咳伴进行性呼吸困难等表现，且肺部影像学提示原发病灶无吸收或增多，在排除了已知病因后，需考虑OP可能。

大部分OP患者接受激素治疗后临床和影像学改变可完全消失[12]，但激素减量或过早停药病情会复发。本研究中9例患者根据病原学抗感染治疗无效，病理确诊后均开始加用激素治疗，1周后复查影像学病灶吸收达50%的有2例，半个月后病灶吸收达50%有4例，1个月后病灶吸收达50%有5例，3个月后复查7例患者病灶吸收达50%。其中有1例患者治疗1周复查病灶明显吸收，但院外自行停药，病灶复发。本病对肾上腺皮质激素反应良好，且早期使用治疗效果更佳。

综上所述，SOP患者临床表现主要以发热、咳嗽伴进行性加重的呼吸困难为主，均存在低氧血症，胸部影像学主要表现为多发斑片状渗出、实变，可伴胸腔积液，可获取组织病理学加以诊断，治疗应及时给予糖皮质激素。