中国ST段抬高型心肌梗死患者急救医疗服务应用情况及对治疗的影响：中国急性心肌梗死（CAMI）注册研究

随永刚 ，杨进刚，许海燕，高晓津，冷文修，滕思勇，钱杰，乔树宾，吴永健，杨跃进

对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，应用急救医疗服务（EMS）有助于早期诊断和治疗[1]，及时将患者送至有急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能力的医院，还可缩短再灌注时间[2-3]，降低病死率[4-5]。目前中国急性心肌梗死病死率处于上升阶段[6-7]，半数以上有多重危险因素[8]。据估计，到2030年中国急性心肌梗死患者将增加到2 300万[9]。超过70%患者死于院前[10]，北京12.3%的心脏病患者死于去医院的路上[11]。而美国1979～1989年间死在院前的患者不到40%[12]。之前北京、天津等相关研究表明，仅9.3%～30%左右STEMI患者应用EMS就诊[13-16]。本研究应用中国急性心肌梗死（CAMI）注册研究的数据，调查全国范围内EMS使用情况以及其对患者治疗的影响[17-18]。

1 资料与方法

研究对象: CAMI注册研究（NCT01874691）由国家心血管病中心（NCCD）、阜外医院组织实施[18]。入选了31个省、自治区和直辖市的包括省级、地市级和县级医院在内的107家中心医院，具有广泛的医院代表性。2013年1月1日至2014年10月1日间CAMI研究共登记25 863例急性心肌梗死患者，其中18 744例为STEMI患者（图1）。诊断根据第三版全球心肌梗死定义[19]。本研究排除了在医院内发病的患者（n=147），转院患者（n=4 964）和来院方式不详的患者（n=84）。

分组和定义：入选患者分为EMS 组2 015例及自行来院组11 534例。EMS被定义为应用呼叫救护车就诊。研究还分析了城市/农村居民、教育程度、症状发作地点、是否单身、持续胸痛、严重呼吸困难或晕厥、院前心脏骤停和与疾病严重程度相关的因素（如心率、收缩压、killip心功能分级等）。死亡被定义为全因死亡或因病重终止治疗[6]。

统计学方法：使用SAS 9.1统计软件包（SAS Institute，Cary，NC）进行分析。分类变量用百分比表示，采用卡方检验或Fisher精确检验进行组间比较，连续变量以中位数（P25，P75）表示，通过Mann-Whitney U检验进行比较。多元回归分析用于确定EMS使用的独立预测因素，校正因素包括年龄、教育水平、性别、医疗保险、是否单身、城市/农村居民、糖尿病、吸烟、肥胖/超重、Killip心功能分级、持续胸痛、症状发作地点、中国东部或中部/西部地区、医院级别、民族、院前心脏骤停、前驱症状、既往心肌梗死史和心肌梗死部位（前壁或非前壁）等。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 纳入患者流程图

2 结果

两组患者基线特征比较见表1。仅2 015例（14.9%）患者呼叫EMS就诊。在EMS组中文盲/小学（11.6%vs 13.7%，P=0.002）、农村居民（12.7% vs 17.5%，P＜0.001）和非汉族（12.3% vs 15.1%，P= 0.004）患者应用EMS的比例较低。

表1 两组患者临床基线特征比较[例（%）]

EMS组中，与在外面发病的患者相比，在家发病的患者使用EMS的比例较低（14.3% vs 19.1%，P＜0.001）；非前壁心肌梗死患者的比例较前壁心肌梗死患者的比例高（16.7% vs 13.2%，P＜0.001）；Killip心功能分级越高，应用EMS的比例就越高（Killip 1级：14.2%；Killip 2 级：15.4%；Killip 3 级：17.6%；Killip 4级：22.0%，P＜0.001）；收缩压（SBP）＜100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）患者应用EMS的比例也较高（19.8%vs 14.1%，P＜0.001）。EMS组中有胸痛突然发作和持续胸痛（15.9% vs 7.9%，P＜0.001）、有院前心脏骤停（30.8% vs 14.6%）和有严重呼吸困难或晕厥（17.5% vs 14.8%）症状的患者比例也较高。省级医院就诊患者应用EMS使用率较高（19.9% vs 地级医院为12.1% vs县级医院为13.7%）。EMS组较自行来院组患者院内死亡率较高（8.0% vs 6.7%，P=0.026）。

在EMS组患者中，有1 308例（64.9%）接受了再灌注治疗[包括1 072例（53.2%）急诊PCI，236例（11.7%）溶栓治疗]，而自行来院组患者6 104例（52.9%）接受了再灌注治疗[包括4 702例（40.8%）急诊PCI 和1 402例（12.2%）溶栓治疗]，P＜0.001。两组患者症状发作到医院的时间、到院至首次心电图时间和接受治疗时间比较（表2）：与EMS组患者相比，自行来院组患者症状发作到医院的时间较长（中位数：240 min vs 170 min，P＜0.001）。 对于溶栓治疗，与自行来院组患者相比， EMS组患者门－针时间较短（中位数：47 min vs 53 min，P=0.03），但接受急诊PCI患者的门－球时间与自行就诊患者相似（中位数：106 min vs 108 min，P=0.932）。

多因素Logistic回归分析STEMI患者使用EMS的相关因素（表3）：农村居民和家中症状发作是未使用EMS的独立预测因素。省级医院就诊、肥胖/超重的患者更有倾向于使用EMS。血流动力学不稳定、临床症状和体征（即突发持续性胸痛、非前壁心肌梗死、院前心脏骤停、严重呼吸困难或晕厥、Killip心功能分级＞ 2级、SBP ＜100 mmHg）与应用EMS独立相关。

表2 两组患者的症状发作到医院的时间、到院至首次心电图时间和接受治疗时间比较[中位数（P25，P75），min]

表3 ST段抬高型心肌梗死患者使用EMS的相关因素分析

3 讨论

尽管指南建议在出现可疑心肌梗死（胸痛）症状时尽快使用EMS[2]。但在中国大陆有代表性三个级别医院收治的STEMI患者中，仅有约15%呼叫救护车就诊[17]。与其他国家相比，中国EMS的应用还存在很大差距，如美国54.3%～60%的STEMI患者使用EMS[20-21]，加拿大62.5%[22]，瑞典51%（2003～2013年）[23]，意大利21.60%（2013年）[24]，新加坡49.8%（2010～2012年）[25]以及阿拉伯海湾地区46.3%[26]等，在一些欧洲国家，EMS使用率接近90%[27]。

缺乏心肌梗死的症状识别和应对措施的相关知识可能是主要原因。中国胸痛患者使用EMS率非常低，如深圳仅2.7%[28]、广州仅1.63%[29]，远低于美国（16.1%）[30]、瑞士（15%）[31]和丹麦（11%）[32]。只有31.7%北京社区居民表示，如果他们怀疑心脏病发作时会呼叫救护车[33]；天津仅半数的受访者知道EMS[13]。其次，救护车和急救的费用主要由患者支付[34]，当患者认为情况紧急时，才呼叫救护车[35]。一项来自杭州医院救护车系统的研究表明，大约74%的EMS呼叫需要高级复苏技能，大约三分之一的呼叫救护车的目的是转院。此外，还有人担心“误报”，不愿意打扰他人或担心给医务工作者增加负担，以及其他心理社会因素，例如对他人缺乏信任[20]。

本研究的另一项重要发现是，家中心脏病发作的患者使用EMS的可能性较小，这与前期的报道一致[36]。以往研究发现，大多数患者在症状出现时首先联系其家人，而不是联系EMS[37]。农村居民较少使用EMS，可能是农村地区EMS资源配置有待于提高[34-35]，近年来农村居民的心肌梗死死亡率已超过城市[38]，农村地区心血管疾病的防治水平还应加强。

EMS可加快患者在院内救治过程[5，39-40]，指南也建议应建立STEMI救治系统[3]，但我们的研究表明，使用EMS未缩短急诊PCI患者的门-球时间，主要原因可能是EMS与医院的联系有关[35，41]。进行大规模公共教育、推广“STEMI生存链”，以促进EMS发展尤为必要[42]。

该研究仍存在一些局限性。首先，虽然参加CAMI研究的医院来自不同地区，代表不同层次，但所有医院都来自于诊治水平较高的中心医院；其次，我们只研究了住院的STEMI患者，而之前的研究表明，在院外死亡的急性冠状动脉综合征的患者比院内死亡患者多两倍。因此，本研究还可能高估了EMS的使用比例。