中国基本医疗保险经办机构治理研究

郎杰燕 孙淑云

中国基本医疗保险经办机构是医疗保险事业运行之载体，是由国家立法明确规定的专门负责筹集、运营、管理医疗保险基金和提供医疗保险经办服务的实体，其治理的好坏直接关系到医保制度绩效的高低。为此，学术界对基本医保经办机构治理进行了一些研究。首先是对医保经办机构的治理定位，郑秉文将医保经办机构定性为特殊的公益事业单位，或者称“公益三类”，认为应对其进行医保经办机构法人化治理；[注]①郑秉文：《中国社会保险经办服务体系的现状、问题及改革思路》，《中国人口科学》2013年第6期。杨燕绥等则认为医保经办机构不属于事业单位，是拥有定价权、预算权、购买权和签约权的具有第三方组织特征的“公益受托人”，应实行独立于行政管理部门的服务型治理。[注]②杨燕绥等：《医疗服务治理结构和运行机制——走进社会化管理型医疗》，北京：中国劳动社会保障出版社，2009年版，第147页。然而，在中国社会保险“官设、官管、官办、官督”型政府集权管理体制下，[注]③郑功成：《从政府集权管理到多元自治管理——中国社会保险组织管理模式的未来发展》，《中国人民大学学报》2004年第5期。医保经办机构治理顺势携带“天然”的行政化基因，[注]④陈新中等：《医保经办机构竞争性机制建设研究》，《中国卫生经济》2010年第6期。各项医疗保险业务由医保管理中心经办，但中央及地方各级医保管理中心隶属于同一层级的行政管理部门，陷入“管办不分”的尴尬局面，由此带来医保服务理念差、运行效率低的结果，难以满足国民对医保服务个性化、多样化的需求。另外，医保经办机构权力边界模糊，运行环境不透明，隐形的双向利益输送难以受到有效制约，竞争的缺失使参保者失去选择的空间，医保经办机构缺乏改革与创新的动力，致使医保经办机构与商业保险机构、定点医疗机构形成不对等关系，导致医保经办机构治理失衡。[注]⑤朱俊生：《管办分开：医保管理改革的核心》，《中国医疗保险》2013年第9期。因此，进行医保付费方式改革，[注]⑥顾昕：《走向有管理的竞争：医保经办服务全球性改革对中国的启示》，《学习与探索》2010年第1期。健全医保与医疗之间的谈判协商及风险分担和结算机制，[注]⑦孙淑云：《中国基本医疗保险立法困局、症结及其出路》，《山西大学学报(哲学社会科学版)》，2017年第3期。改革医保经办服务体制，[注]王东进：《管理体制回避不得也回避不了——关于整合城乡居民医保制度的深度思考》，《中国医疗保险》2016年第6期。建立医保经办机构的法人治理结构和组织形式等，[注]娄宇：《论我国社会保险经办机构的法律地位》，《北京行政学院学报》2014年第4期。已成为医保经办机构变革的方向。然而，医保经办机构治理是一项复杂的系统工程，单打一的组织结构、体制、机制、付费方式改革犹如杯水车薪，不可能带来彻底的改观，必须进行系统性、整体性的改革。为此，本文以医保经办机构与行政管理机构之间、医保经办机构行业间、医保经办机构内部之“三种治理关系”为切入点，深入剖析医保经办机构治理的应然状态与现实困局，全面思考医保经办机构治理的改革之道，以期提高医保经办机构治理绩效，实现医保经办机构的善治。

一、法人化、竞争化、专业化：医保经办机构治理的应然状态

医保经办机构作为参保者的经纪人，是医保制度运行之“载体”，是连接医疗与医药的纽带与桥梁，是医、患、保三方复杂利益关系的“聚合区”，如何更好地代表参保者利益来购买医疗卫生服务，是提高其治理绩效的关键。然而，医保经办机构治理涉及的并不仅仅是其内部治理结构，其经纪人功能的发挥必须厘清其内部以及与相关组织之间的治理关系。医保制度作为国家主导、强制推行的一项社会政策，不可避免地与行政机构产生千丝万缕的联系。再者，作为社会化治理之中的经办机构，行业规则也是其必须遵循的治理逻辑。因此，廓清医保经办机构与行政管理机构之间、医保经办机构行业之间、医保经办机构内部这三种治理关系，就成为研究医保经办机构治理的首要选项。

(一)法人化：医保经办机构独立于行政管理机构

医保经办机构作为社会医疗保险制度运行的载体，承担着筹集、管理、分配社会资金的重要职责。这种社会资金的筹集具有国家、雇主、个人共同分担的共济性与多元化，体现着社会医疗保险的社会化和社会团结原则。社会化筹集的资金不可用于社会共同体以外的领域，包括不得用于国家其他开支项目。[注]蔡维音：《全民健康之给付法律关系析论》，台北：元照出版公司，2014年，第67页。因此，医疗保险基金具有独立性，这种独立性决定了医保经办机构享有独立管理医疗保险基金和提供医疗保险服务的权力。另外，从国家作为医疗保险基金给付主体和筹资一方来讲，其筹资的相对责任性决定了其在医保基金管理与支付待遇确定上的有限责任，也就是在政府有限的财政能力、服务能力和医疗保障能力下，将医疗保险作为准公共物品采取间接提供方式，将医保经办机构独立于行政组织，力图区别医保经办事务和一般行政事务，[注]孙淑云等：《社会保险经办机构法律定位析论——基于社会保险组织法之视角》，《理论探索》2016年第2期。赋予医保经办机构更多自主权，使其更好地管理和运营医保基金，才能回应社会的期待。

此外，从各国医保经办机构的运行机制来看，主要有三种模式。其一，以德国医保经办机构为代表的社会团体法人模式，国家依据社会国家原则与雇员、雇主建立伙伴合作关系，授权自治性的、非营利性的、雇主与雇员共同参加的社会团体法人作为医保经办机构，负责医保资金的筹集、管理与待遇支付。其二，以英美医保经办机构为代表的半自治的公法人模式，国家基于行政分权原则，将医保经办事务授权给具有独立法律人格的公法人来承办，医保经办机构依法经办特定区域内的医保事务，与行政管理机构保持相对独立，但必须接受其监督。其三，以智利医保经办机构为代表的民营自治法人模式，采取公司制管理办法经办医保事务。这三种典型的医保经办模式，虽然运行机制有所不同，但医保经办机构与行政管理机构之间的关系具有一致性，均独立于行政管理体系之外，内部运行成本由医保资金列支，具有独立法人地位。因此，医保经办机构具有独立于行政管理机构的法人化地位是医保经办治理效率提升的基础。

(二)竞争化：多元医保经办主体与选择机制

医保经办机构作为参保者的经纪人，其主要职责是更好地代表参保者利益，购买质优价低的医疗服务。那么如何让医保经办机构既有控制医疗费用上涨和提高医疗服务质量的动力，又有履行其职能的压力，是医保经办机构治理面临的主要挑战。因此，多元竞争性经办就成为医保经办机构实现其职能的首要选择。其竞争性要求来自两个方面：第一，多元经办主体的竞争性。社会医疗保险属于兼具非排他性和非竞争性特征的公共产品，需由政府提供，[注]朱晓红：《基于公私合作方式推进全民医保的风险与规避——以广东湛江医改模式为例》，《广东工业大学学报》(社会科学版)2013年第13期。但这并不意味着医保经办必须由政府负责。政府虽然具有维护医保制度公平性的优势，但是因其具有获得经办权的先天条件，根本没有动力为参保人考虑，不会费尽心思地去控制医疗费用，提高医疗服务质量，故也同时具有医保经办效率低下的缺憾。相反，社会力量要获得医保经办权，必须通过后天努力，而且在获得医保经办权后，只有为参保人提供更好的服务，才能持续保有医保经办资格，因而就具有控制医疗费用、提高医疗服务质量的动力。因此，为提高医保经办效率和经办治理能力，需要引入竞争机制。第二，参保选择机制的激励性。社会医疗保险不同于自愿性的商业医保，具有强制参保性。但是强制参保只意味着参保人自主选择参加社会医疗保险的权利被限制，并不代表参保人丧失选择医保经办机构的权利，反而应保护参保人对医保经办机构的选择权。这种参保选择机制成为激励医保经办机构的重要方式。医保经办机构只有采取有效措施控制医药费用，提高医疗服务质量，才能吸引更多的参保者，才能获得更加长久的医保经办资格。

另外，从国际经验来看，各国医保经办机构也经历了从单一经办到竞争经办的过程，但表现出公-公竞争、私-私竞争、公-私竞争三种不同的竞争关系。[注]赵云：《社会医疗保险竞争性经办机制的构建》，《医学与社会》2016年第2期。第一种是以英国为代表的公-公竞争模式。英国在NHS公立医保体系中引入内部市场竞争机制，[注]Grand，“Privatization and Welfare State”，London，1985，pp.106-107.虽然保持原有经办机构的公立性质，但除了政府医疗卫生主管当局享有医疗服务购买权之外，还让健康保健体系中部分拥有医保基金支配权的全科医生成为医疗服务购买方，从而变单一付费者为多元付费者。第二种是以德国为代表的私-私竞争模式。在社会独立自主管理医疗保险的德国，允许不同类型的符合医保经办资质的组织经办医保事务，其中包括医院、医生、药厂、社会组织等，使医保经办形成完全竞争市场，充分发挥竞争机制的激励功能。第三种是以美国为代表的公-私竞争模式。美国在单一市场主体经办医保事务存在混乱的情况下，引入政府部门进行管理，但通过服务“外包”又将经办业务委托社会中介组织，形成公私合作经办模式，比如委托HMO(健康维护组织)对医保进行管理，授权PBM(社会中介组织)监督医药卫生服务。总之，无论采取何种模式，都对医保经办机构实行竞争化治理，这已成为主流和趋势。

(三)专业化：医保经办机构内部提升治理能力

医保经办机构专业化治理与社会分工不断细致化相伴而生。同时，医保经办机构作为保险人，承担着医疗服务与药品服务价格及质量谈判之职能，这一职能的履行是体现医保经办功能、实现医保经办善治的关键。而医疗保险与医疗服务、药品之间的价格与质量谈判是一个拥有深奥知识、高端技术和规范化才能的专业化体系与领域，[注]医保经办符合1933年布兰德斯(Brandeis)提出的专业化应具备的三大基本属性：即全日制的正式工作，深奥的知识、才能和技术，为公众和社会提供无私的服务。参见：杨小敏等：《走向治理：首都教育改革面临的机遇和挑战》，《北京教育》2014年第6期。这主要表现在：医药服务由于“医学专制”、医疗市场的信息不对称和“天然失灵”，其价格与质量具有很强的特殊性、不确定性和难以把控性。医生能否及时对患者进行准确诊断，是否尽量缩短治疗过程，是否以最恰当的方式恢复患者生命活动能力，是否采用廉价有效的药品，非专业人士都处于“理性的无知”状态，无法跟医药服务机构进行公平的谈判，也很难对其进行规制、管控、监督、评价。为此，需要医保经办机构同医疗服务机构进行专业化谈判，这种专业化谈判要求专业人士参与，与医药服务机构“重复博弈”而达到均衡。[注]顾昕：《全民医保的新探索》，北京：社会科学文献出版社，2010年，第131页。同时，医保经办机构需要变革喷泉式、粗放式的综合性服务模式为深入细致的专业化治理模式，[注]朱建亮：《论专业化服务》，《图书馆论坛》2005年第6期。包括采用专业化的高端技术，实行专业化的流程规范等，以真正的专业化服务提升医保经办机构的治理能力。

另外，世界其他国家医保经办机构的专业化，经历了从“非专业”-“准专业”-“成熟专业”的发展演变过程。[注]准专业：semi-profession，以技术性实践和相关知识而非系统化理论知识为基础的职业。参见黄旭华：《教师专业化发展历史进程》，《教育学术月刊》2014年第9期。美国逐步建立医保经办人才准入制度，实行医疗保险资格认证，由美国医疗保险协会(Health Insurance Association of America，HIAA)组织医疗保险资格认证考试，考试通过后持证上岗，并且考试结果与职员等级、工资、晋升挂钩，以提高医保经办人员的专业化程度。英国为提高医保经办效率和服务质量，建立了医保专业储备人才培养制度，为经办机构提供专业人力资源，同时建立医保培训基地，为在岗的经办服务人员提供专业培训，并为其创造专业技术职务晋升的良好条件。爱沙尼亚的医保经办机构(健康保险基金组织)负责的缴费管理、基金监管、待遇支付、统计评估等16项业务中，均配备专业化的经办人才，其中精算、待遇处理、信息交流、待遇检测等4项业务的专业人才较为密集。[注]劳动和社会保障部社会保险研究所：《国外医疗保险经办机构管理费用研究分析》，https：//wenku.baidu.com/view/9048fa2e3169a4517723a318.html.简言之，专业化成为医保经办水平提高的关键，也是医保经办机构联动“三医”的必然要求。

二、行政化、垄断化、业余化：中国医保经办机构治理的现实困局

医保经办机构法人化、竞争化、专业化治理是在理论分析和经验总结基础上形成的衡量医保经办机构治理能力的标尺。然而，中国医保经办机构长期受制于医保行政管理的体制藩篱、经办运行机制的残缺不全而呈现行政化、垄断化和业余化特征，与医保经办机构治理的应然状态相距甚远，甚至显现逆向发展趋势，需加以深入剖析，以扭转其畸形状态并使其步入正轨。

(一)行政化：医保经办机构依附于行政管理机构

按照现行法律规定，中国各级医保经办机构是经民政部门登记注册的非营利性事业单位法人，均隶属于同级医保行政主管部门。但是，现行医保法人组织与医保机构法人化在机构设立的法律依据、内部运行机制、履行事权范围等方面均不相同。现行医保经办机构虽然属于事业单位法人组织，但不具有法人化的实质，成了医保行政管理机构的附属物，这具体可以从医保经办机构的人权、财权和重大事务决策权三方面得到考证。第一，医保经办机构缺乏独立人事权。政府在设立医保经办机构时，为使其顺利运转，规定医保经办机构实行“参公管理”，而在“参公管理”模式下，医保经办机构的人员配备由政府编制管理部门严格控制，人员薪酬全部纳入财政预算，无法独立自主地对人事编制进行合理调整。同时，医保经办机构依据行政级别而设，人员安排具有明显的官僚化特征，与医保统筹基金关系不大。显然，医保经办机构在对人事的控制方面不是法人治理，而是行政管理。第二，医保经办机构缺乏独立财权。医保经办机构形式上拥有法人地位，但实际上不能对医保基金独立占有，仅仅以行政预算经费为其责任财产。据统计，全国有17个省份的医保费用交由税务部门征收，[注]韩风：《经办机构法人化是方向但不现实》，《中国医疗保险》2015年第7期。医保基金实行财政专户管理，采取公共财政的预决算方式，其基金是否到位、基金如何使用、结余资金是否保值增值，医保经办机构均难以把握，只能从账目上粗略了解医保基金的收缴、支付和结余情况。由此看来，医保经办机构沦为各级财政预决算部门的执行机构，并不是医保基金实际意义上的“产权人”。第三，医保经办机构缺乏重大事务决策权。由于医保行政管理部门对医保经办机构授权不彻底、不充分，致使医保经办机构对行政决策部门高度依赖。同时，行政决策部门也常常以强化医保管理为借口，将医保特殊问题普遍化，积极主动介入医保事务处理。医保经办机构的事务决策权完全受制于医保行政决策部门。

总之，缺乏独立人事权、财权和重大事务决策权的医保经办机构，实际上成为了各级政府以及政府财政部门、医保行政主管部门、编制部门等行政管理机构的附属品。医保经办机构作为保险人的法人地位被虚化和架空，其治理结构表现出以政府为核心的行政化特征，政府既是医保政策的制定者，也充当医保经办事务的执行者和监督者。医保经办机构的行政化取向使其职责错位、功能缺位，面临严重的治理难题。

(二)垄断化：医保经办机构管辖范围内的唯一

由于中国医保制度建立时间不长，尚处于初级阶段，“社会医疗保险经办主要由医保部门具体行使政府的‘公共职能’”[注]陈新中等：《医保经办机构竞争性机制建设研究》，《中国卫生经济》2010年第6期。，使医保经办机构顺势成为“天然”的政府垄断性事务组织。[注]陈新中：《以另一种视角看医改》，《中国卫生经济》2008年第3期。第一，医保经办机构多元性与垄断性并存。伴随城乡三项基本医保制度(城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度)的分割式构建，医保经办机构也出现城乡多元性的特点，城镇职工医保和城镇居民医保由社保部门下设的医保中心经办，新农合由卫生部门下设的新农合管理委员会经办，虽然城乡医保经办机构分立而设，但是在其各自的管辖范围内(管辖范围依统筹层次而定)独此一家，具有明显的垄断性。第二，社会力量参与医保经办机制缺失，参保者没有自主选择医保经办机构的权利。一直以来，医保经办机构被政府垄断，参保者只能依据各自所在区域到指定机构参保，特定单一的经办机构为其提供基本的保费征缴、基金管理、待遇支付等医保服务，既无法监督医保经办机构的行为，又缺少“用脚投票”的选择医保经办机构的权利。虽然在之后的医保经办机构改革过程中，一些地方政府积极探索医保经办的多元实现模式，比如：湛江引入商业保险机构(主要是中国人民健康保险股份有限公司)全面参与医疗保险经办；佛山、东莞等地热情培育医保社会团体，鼓励社会力量参与医保经办；均取得一定成效，但总体来说政府垄断医保经办的格局仍未打破，甚至在整合城乡医保的背景下，有强化之趋势。第三，医保经办机构采取单一付费者体制。中国医保经办机构具有准公立特性，缺乏探索多元付费者体制的动力，一方面其担忧多元付费者对垄断医保经办形成竞争压力，另一方面变革医保付费者体制需要付出一定成本。因此，在单一付费者体制下，医保经办机构长期采取按项目付费方式向医疗服务机构支付医药费用，致使医疗机构与参保者均缺乏医疗费用控制意识，降低了医保经办的治理效率。而政府作为医保基金的“兜底者”和最后责任人，通过由国有资产注入的中央医保调剂基金纵容了医保经办行为，更使医保经办机构陷入垄断低效而缺乏竞争动力之境地。

(三)业余化：医保经办机构内部粗放化治理

医保经办机构专业化治理既是医疗费用控制、医疗服务质量提升的必然要求，也是世界各国实现医保经办善治的策略选择。而在中国，囿于医保制度建设起步晚、未定型，信息化技术应用较为滞后，医保经办机构分散化管理等因素，中国医保经办机构还处于业余化治理阶段，这主要表现在：第一，医保经办机构专业化人才匮乏且管理不合理。梁栋等人2013年对福建省医保经办机构专业化建设状况的调查数据显示，每100名医保从业人员中仅有1.17位研究生及以上学历的人才，毕业于医疗保险、社会保险、社会保障等主要对口专业的人才更是紧缺，[注]梁栋等：《医保经办管理专业化建设亟待规范——基于福建省现状分析》，《中国医疗保险》2013年第2期。成为医保经办专业化治理的一大瓶颈。同时，医保经办不被看作一项专门职业，没有从业资格认定；医保系统也没有专门的职称等级评定制度，使许多想评职称的人员只能选择申评其他序列的职称。医保专业技术职称评聘的缺失自然导致专业化培训未能制度化，甚至被忽视。这种业余化、不合理的人才管理模式大大影响了医保经办的专业化治理水平。第二，专业化信息系统不完善，影响医保数据的专业化分析与处理。在整合城乡医保经办的背景下，医保经办尚未形成一体化的信息管理系统和信息服务平台，各地信息系统五花八门、支离破碎，所登记的参保人信息、收费录入信息、患者就诊信息、费用结算信息等都不能实现统一编码、统一管理、统一比对、统一应用。标准化的诊疗项目、药品目录、医用耗材、零售药店、医师、病种等信息数据库也未建立。第三，专业化服务标准与机制缺失。虽然2009年全国社会保险标准化技术委员会成立后，首次制定了《社会保险服务总则》和《社会保障服务中心设施设备要求》两项包括医保服务在内的社会保险服务国家标准，之后又制定了《社会保险视觉识别系统》，并提出规范医保服务的行业标准，但是，后续细化标准未能及时跟进，医保经办事实上仍然采取“应急式”“粗放性”的服务模式。同时，医保经办机构的专业化谈判机制、付费机制、结算机制还处于缺失状态，导致对医药服务的“激励-约束”功能尚未真正发挥。

三、“有管理的竞争”：医保经办机构治理的变革之道

医保经办机构作为参保者的代理人，如何更好地控制医疗费用、提高医疗服务质量是医保经办能力提升的关键。然而，医保经办机构行政化、垄断化和业余化问题，严重制约了医保经办功能的发挥，使其陷入组织结构不合理、经办服务能力低下的“恶性循环”境地。因此，医保经办机构“去行政化”、打破垄断，走向“有管理的竞争”，是医保经办机构治理变革的方向。“有管理的竞争”是1977年由美国医保政策专家安霍恩提出的，他强调政府与市场要开展有效的合作，要清晰界定合作主体的权、责、利关系，包括政府管理医保事务的权限、市场如何介入医保经办，等等。医保经办机构治理走向“有管理的竞争”既可以明确医保经办机构与行政管理体系的关系，又可以激发医保经办机构之间的竞争，从而提高医保经办机构自身服务能力，这样才能妥善处理医保经办机构涉及的“三种治理关系”，形成治理合力，推动医保经办水平提升。

(一)按照“管办分离”的原则，建立医保经办法人治理结构

2012年国务院发布的《关于国家基本公共服务体系“十二五”规划的通知》(国发〔2012〕29号)要求：“按照政事分开、企事分开、管办分离的原则，分类推进事业单位改革。”“探索管办分离的有效实现形式，完善法人治理结构，使事业单位真正转变为独立的事业单位法人和公共服务提供主体。”医保经办机构是服务民生的社会组织，属于公益性事业单位，应该以“管办分离”为原则，建立医保经办法人治理结构。[注]褚福灵：《经办法人治理结构重在“管办分离”》，《中国医疗保险》2015年第7期。目前政府既当运动员又当裁判员的“管办不分”导致对医保经办的监督缺位。医保经办机构作为公益性组织，政府出资举办具有合理性，但政府不应是主管者，而应是监管者；医保经办机构应享有独立的人事权、财权和重大事务决策权，要能够独立履行医保管理和服务职能。面对中国医保经办机构应拥有的各项自主权被不同行政管理部门分割之现状，要按照“管办分离”的原则，把分散于各行政管理部门的人事权、基金控制权和重大事务决策权整合到医保经办机构，塑造医保经办机构的法人人格，使其真正享有筹集、管理、分配医保基金的权力。这就需要依据法人实体地位改革各级医保经办机构，在中央设立医保管理总局，让其享有公益事业法人的独立自主权，依托医保基金统筹层次而不是地方政府的行政级别设立医保经办机构，或者根据医保服务需求和能力设立派出机构，并对全国范围内的医保经办机构实行垂直性的法人治理，强化医保总局的管理职能、地方各级经办机构的服务功能。同时，医保经办机构应依法运行、自主决策，形成由政府代表、参保人代表、雇主代表、专家代表、法人代表参加的理事会，并由理事会聘任管理层处理日常事务，同时建立监事会作为专门的医保监督机构，形成“理事会、管理层、监事会”相互制约与平衡的法人治理结构，以保证医保经办机构的独立性和自主性。

(二)以“合作共治”为手段，形成医保经办机构“公-私”竞争新格局

2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)提出要积极倡导政府购买医保服务模式，探索具有资质的商业保险机构加入医保经办的有效实现形式。这一《意见》开宗明义地指出，只有将医保经办机构推向市场，走有竞争的治理之道，才能提升医保经办机构能力。那么，医保经办机构应选择什么样的竞争模式就成为摆在中国医保经办改革面前的重要课题。前文提到，从国际医保经办机构竞争模式来看，有“公-公”竞争、“公-私”竞争、“私-私”竞争三种模式，究竟中国医保经办选择哪一种竞争之路，需要根据中国医保发展的具体实际而定。笔者综合多方因素考虑，认为以“合作共治”为手段，形成“公-私”竞争新格局是中国医保经办机构治理的最佳选择。这一方面可以避免城乡医保整合背景下“中国化”的“公-公”竞争机制最终成为行政主管部门对其管理权的争夺，另一方面也适应中国商业保险机构发展不成熟、管理不精细、业务不专业的特殊国情，如果贸然将医保经办业务完全交给商业保险机构办理，公立医保经办机构会转变为社会医疗保险的监管者，监管岗位难以完全容纳分流的经办人员，下岗压力可能会对社会稳定造成威胁。而“私-私”竞争模式虽然有许多优势，但中国医保经办机构还不具备完全竞争的环境。因此，需要将医保经办推向市场，引入社会，打造医保经办服务的可竞争市场。[注]郑秉文等：《一个具有生命力的制度创新：大病保险“太仓模式”分析》，《行政管理改革》2013年第6期。政府可以通过税收优惠方式资助医保经办项目，设立一定的资质标准，相当于监管标准，无条件接受投保申请，营利非营利、公立民营医保机构自由展开竞争，赋予参保人自主选择医保经办机构的权利，医保经办机构通过在控制医药费用增长和提高医疗服务质量方面的竞争力吸引更多参保人，如果公立医保经办机构竞争力弱，则可以转为商业医保经办机构，倘若商业医保经办机构在竞争中失败，医保经办服务集中在一家公立医保经办机构，在医保经办市场完全开放的情况下，公立医保经办机构还是会考虑参保者的意愿，拥有控费和提质的动力。同时，积极探索多元付费者体制，并且灵活运用按人头、按项目、按服务等各种付费方式，综合考虑风险调整因素，在医保付费者之间进行资金调配，使医保经办机构展开合理竞争。然而，考虑到社会医疗保险的“大数法则”，把医保统筹层次提高至省级是医保经办机构竞争效率提升的前提。否则，细碎化的竞争无法提高医保基金的风险分散能力。

(三)以“能力提升”为目标，强化医保经办服务的专业化治理

随着中国医保制度的改革与完善，医保经办机构的业余化、粗放化治理已难以满足“质量医保”的新要求。2016年《人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划纲要》提出，要培养社会保险精算等专业人才，加强包括医保经办服务在内的基本公共服务能力建设。为此，要以服务能力提升为目标，把医保经办机构的业余化、粗放化治理改造为专业化治理。第一，打造一支专业化的医保经办人才队伍。医保经办人才主要有核保与理赔的业务人才、产品设计与费率精算的技术人才、合同谈判与质量监控的管理人才。[注]赵云：《社会医疗保险竞争性经办机制的构建》，《医学与社会》2016年第2期。目前中国医保经办机构把主要精力放在控费、核保与理赔等业务储备人才相对较多，但尚未达到专业化服务的水平。随着医保经办机构对保质能力的要求不断提高，既要提高核保与理赔业务人才的专业水平，又要大力培养产品设计与费率精算的技术人才和合同谈判与质量监控的管理人才，才能承担医疗费用控制和医疗服务提高之双重任务。第二，加强对医保经办人员的专业化管理。要设立医保经办人员准入门槛，建立医保资格认证体系，只有通过资格认证考试的人才可以进入医保经办机构；建立医保职称等级评定制度，对医保从业人员进行初级、中级、高级专业技术职称的评定，以激励经办人员不断学习专业知识，奋发上进；尽快改变“只管使用、不管培养”的人才管理现状，制定在岗培训制度，通过建立医保专门培训基地，对在岗经办人员进行专业化培训，提高其专业化水平。第三，再造医保经办业务流程，提升专业化信息水平。要以城乡医保经办机构整合为契机，创造标准化业务流程，前台实行综合柜员制，后台增强监督管理，实现基础服务平台与其他相关服务平台的无缝对接。建设统一的专业化信息服务系统，使参保者能够享受便捷的申报、缴费、查询、费用结算、待遇领取等业务，也便于医保管理者对信息进行搜集与处理，更好地服务于医保决策。第四，以多元付费方式改革为切入点，建立专业化的医保价格协商谈判、药品集中采购、医药费用结算等机制，使医保经办真正走上专业化治理轨道。