“男”言之隐——精索静脉曲张

文/中日医院泌尿外科主任医师 周晓峰 北京大学医学部研究生 应文伟 何宇辉图片来自网络 摄影/郝 丽

老王今年50岁出头儿，每天工作非常辛苦，趁着难得的节假日，约了几个好朋友一同去郊游。一天的路走下来，老王的腿没觉得多累，可“蛋蛋”倒一直隐隐作痛。第二天上医院检查才知道自己得了精索静脉曲张，并且已经是重度，需要接受手术治疗。老王很困惑，之前没什么症状，可怎么一下就这么严重了呢？

精索静脉曲张是泌尿外科的常见疾病，是指精索内蔓状静脉丛异常地伸长、扩张和迂曲。其发病率约占男性人群的10%～15%，以左侧发病居多。

病因

如图所示，精索内静脉管壁的解剖特点使之容易发生回流障碍。临床上多见的是原发性精索静脉曲张，还有少见的是继发性精索静脉曲张。导致精索静脉曲张的常见原因有三方面。

1.经常处于直立姿势，精索内的静脉血液必须克服自身的重力自下向上回流。

精索静脉曲张的发展

2.静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，减弱了精索内静脉周围的依托作用。

3.精索静脉瓣缺如或功能不良导致血液反流。

临床上左边精索静脉曲张发病率明显高于右边，主要是由于左侧精索内静脉解剖结构使血液回流阻力大。静脉血液回流受阻，使得患者在阴囊内摸到一团条索样的东西，有人会描述成“蚯蚓状”、“鱼子状”等囊性物，严重者可以直接“看”到阴囊局部饱满坠胀。

临床表现

原发性精索静脉曲张如果病变轻，一般多无症状，易被大家忽视，仅在体检时发现。症状严重时，主要表现为患侧阴囊胀大，有坠胀感、隐痛，步行或站立过久则症状加重，平卧休息后症状可缓解或消失。精索静脉曲张可影响精子产生和精液质量，这是因为扩张的静脉瘀血，局部温度升高，血内激素浓度增加，影响睾丸的生精功能。双侧睾丸的静脉系统间有丰富的吻合支，也会使健侧的睾丸生精功能受到影响。男性不育的诸多因素中，精索静脉曲张是不可忽视的因素。

诊断

在家自测的简易方法：在温暖的房间内站立，可见患侧较健侧阴囊明显松弛下垂，严重者视诊和触诊时曲张的精索内静脉似蚯蚓团状。躺床上后，曲张的静脉随即缩小或消失。如果不消失则怀疑为继发性的精索静脉曲张，需要前往医院进一步查明原因。需要注意的是，病变较轻的时候用上面的方法是不易观察到的，可做Valsalva试验，即站立用力憋气，气沉丹田，观察静脉是否曲张。临床上按精索静脉曲张的程度可分为三级。I级：只有在屏气增加腹压后才能触及精索静脉曲张，而其他时间不能扪及静脉。精索静脉内径2.1～2.7毫米。Ⅱ级：休息时能摸到，但看不到。精索静脉内径2.8～3.0毫米。ⅡI级：休息时能摸到和看到。精索静脉内径≥3.1毫米。老王就属于严重的ⅡI级，需要接受手术治疗。

治疗

精索静脉曲张要不要治疗，主要取决于对患者有没有影响。无症状或症状较轻者，可仅用阴囊托带或穿紧身内裤。症状较重或伴有精子异常者都应及时行手术治疗。手术治疗后部分患者可以改善精液质量。手术适应证：①睾丸缩小、质地变软，患侧睾丸体积比对侧小，小于20%的体积；②精液检查异常；③精索静脉曲张所伴发的相关症状(如会阴部或睾丸坠胀、疼痛等)较严重，明显影响生活质量且久治不愈；④Ⅱ度或III度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病；⑤双侧精索静脉曲张；⑥青少年期(10～18岁)精索静脉曲张。

常用的手术方法包括开放式手术、腹腔镜手术和栓塞硬化疗法。开放式手术包括经腹股沟下、腹股沟和腹膜后结扎精索内静脉，是临床上多年来广泛开展的经典方法；腹腔镜手术是近年来开展的微创方法，不需要开刀，只在腹部打3个小孔并进行操作，手术创伤小、效果好、恢复快，尤其对于双侧精索静脉曲张者更加有利；栓塞硬化疗法目前已经很少应用。目前手术治疗方式以腹腔镜精索静脉高位结扎术为主。

值得一提的是，显微技术的发展提高了精索静脉曲张结扎术的手术质量，由于该种术式是在较低的位置皮肤较表浅处开口，不进入腹腔，一般不会伤到肠道，大大减少了手术风险。并且由于是在显微镜下操作，血管等微细结构看得非常清楚，可以避免误扎，大大减少了手术并发症，并且手术效果较之前的所有术式都更好，国外基本上都采用显微镜下的术式。

术后注意事项

1.术后1～2周适时地抬高阴囊，有条件者可进行冰敷(每日3～4次，每次20分钟，可按需适当延长)。术后2～3周内建议穿有阴囊支撑作用的运动短裤。

2.多躺少站。促进侧支循环开放，促进睾丸附睾血液及淋巴液回流，减少附睾炎及鞘膜积液等并发症。

3.术后应禁欲2～4周。梦遗、晨勃与自发勃起不会造成损害，避免主动刺激即可。

4.术后切口出现轻微的不适、疼痛、肿胀及炎症属正常现象。阴囊、腹股沟区可肿胀至网球大小，以上情况可在数周内缓解。切口区变硬或形成局部硬结是常见反应，数月后组织痊愈变软后即可缓解。切口及附近区域可有轻微麻痹感，数月内即可改善。

5.出现以下情况时请及时联系医生：疼痛持续加重且服止痛药无效；切口和阴囊红肿并在数日内恶化；高热、寒战、恶心呕吐或切口流脓。

6.三个月内不宜从事登山、跑步、长距离骑自行车或摩托车、打球等剧烈运动及重体力劳动。

7.戒烟限酒，饮食清淡，不吃辛辣的食物，增加蛋白质的摄入，营养均衡，经常穿紧身内裤或用阴囊托以防阴囊下坠。

8.术后半年，多数患者症状会得以缓解或治愈。此时可以增加运动量或运动负荷，如慢跑、打篮球等。

预后

精索静脉曲张治疗后有可能复发。第一次随诊可在术后1～2周进行，主要检查有无手术并发症。第二次随诊在术后3个月进行，主要检查精液质量及做精索静脉超声检查，以后可每月定期随访。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③精液常规；④睾丸超声波检查。

预防

由于真正发病原因仍未得知，所以亦没有特别的预防方法。生活中可注意以下几点。

1.注意日常饮食，避免吃辛辣刺激性食物，多吃一些新鲜蔬果，戒烟限酒。

2.避免久坐、久站，应多注意休息，合理安排作息时间，避免剧烈运动。

3.观察阴囊变化，如果出现多汗、潮湿、阴囊坠胀不适等情况，及时到正规医院进行相关检查。

在医生的合理安排下，老王的手术很顺利，术后恢复得也很好，很快就回归了正常的工作与生活。

(图片2019年1月下载自百度网)