急性心肌梗死患者心电图复极相关参数的变化

吴荣荣 王红宇 李俊伟 白敏聪 朱映红 包杰

心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上出现的冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地发生急性缺血，乃至出现坏死。在急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的演变过程中，首先发生的是复极相关参数的改变，如复极间期延长，可以提示心肌梗死。急性心肌缺血时的T波改变多为对称高耸或对称倒置型，有助于定位诊断[1]。目前多项研究指出，心室肌复极差异与恶性心律失常发生相关，QT间期、QT离散度、T波峰末间期(Tp-Te)等反映心室肌复极差异和跨壁复极离散度的相关指标，对恶性心律失常有预测价值[2-4]。本文通过分析和比较AMI患者与正常对照组复极相关参数的变化情况，以及常见的下壁和前壁心肌梗死复极相关参数的变化，旨在探讨心电图复极相关参数的变化对胸痛患者临床综合评估的指导价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集山西医科大学第二医院和大同市同煤集团总医院的93例AMI患者(AMI组)，AMI诊断标准依据《内科学》(第8版)[5]，并选取年龄、性别与之相匹配的82例健康者(正常对照组)。在93例AMI患者中，合并高血压者25例，合并糖尿病9例，无一例合并完全性左束支阻滞、完全性右束支阻滞或不定型室内阻滞。AMI组中，男77例、女16例，年龄35～85(60.0±11.5)岁；正常对照组中，男64例、女18例，年龄32～80(57.6±10.1)岁。

1.2 方法

采用麦迪克斯公司生产的12导联同步心电图仪对患者进行常规卧位12导联心电图检查，AMI组的心电图参数是在心肌梗死后平均1.7 d内测量的，分别测量肢体导联和胸导联T波振幅最大导联的9～10个P-QRS-T波群的RR间期、QRS时间、T波时间、QT间期，计算QTc间期、T波振幅、Tp-e间期及Tp-ec间期平均值。上述时间间期及振幅的测量均由机器完成并经由两名心电图专业人员复核，以确保测量的准确性；测量方法采用中华医学会心电生理和起搏分会心电图学学组在《心电图测量标准化》中推荐的方法[6]。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 急性心肌梗死组与正常对照组的比较

AMI组和正常对照组的性别与年龄比较，差异无统计学意义。AMI组的肢体导联T波时间(174.4±26.8)ms、QT间期(387.4±36.9)ms和QTc间期(422.8±35.6)ms，以及胸导联T波时间(195.0±30.9)ms、QT间期(399.3±44.6)ms和QTc间期(435.0±37.5)ms与正常对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其余心电图测量参数比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 急性心肌梗死组和正常对照组心电图测量参数比较Tab.1 Comparison of electrocardiographic parameters between AMI and normal control groups

表1续

2.2 下壁心肌梗死组和前壁心肌梗死组的比较

在93例AMI患者中，下壁心肌梗死有39例，前壁心肌梗死有27例。两组之间性别与年龄比较，差异无统计学意义。两组之间除肢体导联T波振幅和T波时间比较差异有统计学意义(P<0.05)外，其余测量指标之间比较，差异均无统计学意义。下壁心肌梗死组的肢体导联T波振幅小于前壁心肌梗死组、T波时间短于前壁心肌梗死组；下壁心肌梗死组的胸导联QTc间期与前壁心肌梗死组比较，差异无统计学意义。见表2。

表2 下壁和前壁心肌梗死组心电图测量参数比较Tab.2 Comparison of electrocardiographic parameters between inferior wall and anterior myocardial infarction groups

3 讨论

QT间期是指QRS波群起点至T波终点之间的时间，反映心室除极与复极所需要的总时间。早期研究显示，心肌梗死发生后12～24 h可记录到QT间期和QTc间期的延长[7]，且这种改变早于ST段的抬高或下移以及T波改变[8]。新近的研究发现，AMI患者的QT间期离散度及QTc间期离散度也明显高于正常对照组[9]。AMI导致的QT间期延长与临床预后及心律失常发生率明显相关，特别是室性心律失常和尖端扭转型室性心动过速的发生率明显升高[10]。AMI时QT间期和QTc间期的延长可能与心梗后心外膜局部温度下降、酸中毒和钠内流增加有关[11]。本研究发现，AMI患者无论是肢体导联还是胸导联的QT间期、QTc间期都有所延长，且T波时间也延长，可能是因为跨心室壁的复极延长发挥了主要作用。

本文还进一步研究了反映跨室壁离散度的心电图指标。Tp-e间期是指心电图T波顶点到T波终末的时间，代表T波降支的总复极时间，也是间接反映跨室壁离散度的唯一的体表心电图指标。然而本研究发现，与QT间期同样反映心室复极时间的Tp-e间期却没有延长。这可能是由于QT间期覆盖了单个细胞动作电位时程中0、 1、 2和3相的复极时间，而Tp-e间期只是左心室壁M细胞中层和心内膜下、心外膜下心室肌层之间复极2、 3相电位的代数和的一部分。这表明复极时间延长并非只反映跨壁离散度的增大，可能还与梗死部位相关。

本研究显示下壁心肌梗死组的肢体导联T波振幅小于前壁心肌梗死组，这是由于下壁心肌梗死导致下壁导联的T波降低所致；下壁心肌梗死组胸导联QTc间期与前壁心肌梗死组比较，差异无统计学意义。邓亨平[12]研究指出，前壁、高侧壁心肌梗死患者QTc间期延长的发生率较高(57.8%)，而后壁、下壁心肌梗死QTc间期延长的发生率仅14.6%，这可能与研究对象并非单纯的前壁和下壁心肌梗死有关，或是由于前壁心肌梗死导致胸导联的T波降低，影响QT间期的测量。

综上所述，AMI患者的心室复极时间延长，对胸痛患者的临床综合评估起指导作用，从而有利于临床医师早期采取积极有效的干预措施，制定个体化治疗方案，而不同类型心肌梗死的心电图复极相关参数之间差异不明显。由于本文属于小样本研究，手工测量也可能存在误差，因此，关于不同类型心肌梗死的心电图复极相关参数之间差异是否有统计学意义，仍需在大样本量下进行验证。