高血压肾损害诊治的研究进展

毛玉娟，江 华，王 莉，谢 青，杨 锐，何亚丽，申进增，伊 琳

(甘肃中医药大学，兰州 730000)

高血压是最常见的心血管疾病之一，是引起脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等的重要危险因素，也是导致人类死亡的常见疾病，威胁着人类的健康和生存质量[1]。随着我国社会经济的快速发展和居民生活方式的改变，我国高血压患病率在快速增长，2016年国家卫生和计划生育委员会发布的数据显示：我国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%。尽管近年来我国人群的高血压知晓率、治疗率、控制率已有改善，但仍处于较低水平[2]。肾脏是调节体液电解质平衡的重要脏器，既是血压调节的重要器官，又是高血压损害的主要靶器官之一[3]。临床上将高血压肾损害概括为高血压造成的肾脏结构和功能的改变[4]。因此，在高血压治疗中必须积极控制血压才能防止高血压并发症的发生。现就近年来高血压肾损害的诊治进展进行综述。

1 高血压肾损害的西医认识

1.1发病因素 高血压是一种复杂且多因素的心血管疾病，高血压肾损害的发病因素较多，包括不可逆和可逆的危险因素。不可逆危险因素包括年龄、性别、家族遗传史等；可逆的危险因素包括饮食偏嗜、吸烟、饮酒、缺乏体力活动以及社会因素、炎症因素等[5]。尤其是高盐饮食，对于高血压肾损害尤为显著。Fares等[6]研究高盐和低盐饮食对高血压的影响表明，高血压大鼠更容易受到高盐饮食的影响，高盐饮食引起大鼠血压升高。此外还有一些因素，如糖耐量异常、超重或者肥胖、血脂异常、高尿酸血症等都是高血压肾损害的潜在危险因素。高血压肾损害也是遗传和环境因素共同作用的结果[7]。Middlemiss 和McEniery[8]研究发现肥胖可以导致高血压中收缩压升高。Murthy等[9]研究证实WNK(with no lysine)/SPS-1相关的富含脯氨酸和丙氨酸蛋白激酶/氧化应激反应激酶1信号途径直接影响血压。

1.2发病机制 参与人体血压调节的机制复杂，包括神经、活性因子的作用，中枢神经和周围反射的整合作用，还有体液和血管因素的影响。因此，对于高血压靶器官之一的肾损害的机制也较复杂。高血压肾损害的发病机制与氧化应激及炎症反应、血流动力学[10]、调控血管活性因子的生成等有关[11]。Eirin等[12]研究表明，在高血压患者中，尿液线粒体DNA的拷贝数升高，与肾损伤和功能障碍的标记相关。Liang等[13]通过动物实验证实炎症在高血压肾损害的发病中起重要作用，研究表明通过对骨髓成纤维细胞积累、巨噬细胞和T细胞浸润的调控，趋化因子(C-X-C基序)配体16在肾损害病理变化中起关键作用。王雁等[14]研究发现miRNA在高血压肾损害发病进程中起重要作用。张路明和傅宣[15]提出，新型的免疫共信号分子sB7-H3参与高血压肾损害的发生，sB7-H3通过共刺激途径，使机体产生血管免疫反应，进一步刺激CD4+增殖，诱导机体的组织和器官产生炎性递质参与高血压的发生和发展。此外，sB7-H3可刺激肿瘤坏死因子-α的分泌，导致肾损伤，引发高血压肾病。

1.3西医诊断 目前高血压肾损害并没有统一的诊断标准，临床诊断主要依据患者病史、临床表现及实验室检查等相关条件确定诊断。具体条件如下：①符合原发性高血压，诊断标准以《中国高血压基层管理指南》为准[16]；②持续性高血压5年以上出现蛋白尿；③有轻至中度的持续性蛋白尿，镜检有形成分少；④常伴高血压视网膜动脉硬化性改变；⑤排除原发性、继发性肾脏疾病[17]。

2 高血压肾损害的中医认识

2.1病名认识 祖国传统医学并未明确记载有关“高血压”“高血压肾损害”等相关病名，但是根据其症状、症候表现的改变，可以归类为“眩晕”“头痛”“关格”“水肿”等范畴。《内经》认为“眩晕”“头痛”主要侵犯肝肾二脏，如在《素问·至真要大论》明确记载：“诸风掉眩，皆属于肝”。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”[18]。《素问·五脏生成》言：“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾。……下虚者，肾虚也，故肾虚则头痛”[19]。“关格”之名始见于内经，明·徐颜纯《玉机微义·淋门》提出关格“但治下焦可愈”。“水肿”一词最早记载于《内经》，对其症状，《灵枢·水胀》曰：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状。”可以分为风水、石水、涌水。对病因病机，《素问·水热穴论》指出：“勇而劳肾，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿”，故其本在肾，其末在肺[20]。

2.2病因病机 传统祖国医学认为，本病病因主要与先天不足、劳欲过度、饮食不节、气血失调及年老体衰有关。本病病机方面论述较多，主要以虚、实两方面为主，虚主要以脾、肝、肾三脏亏虚为主，实则以痰浊、血瘀、湿滞等多见，在本病发病时多以虚实夹杂为主，又可以相互转化，互为因果[21]。高血压未出现对靶器官的损害时，临床多表现为肝肾阴虚、肝阳上亢、阴虚阳亢等，病变以肝为主[22]。出现高血压肾损害时，肝肾亏虚为本、瘀血阻络为标，病变则以“肾”为主，汉代张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》中提出“血不利则为水”，由此可见瘀血既为本病的病理产物，又是一个致病因素。肝肾阴虚是其中最常见的证型，肝肾同源，肾阴亏耗，母病及子，肝阴亦不足，则肝阳上，风阳上扰，而为眩晕。肾气虚损，则肾之封藏失职，关门欠固，精微物质下注，致高血压早期肾损害[23]。治疗时应标本兼顾，采用益肾填精、活血化瘀的方法治疗。

3 高血压肾损害的治疗

3.1西医治疗 目前对高血压肾损害的西医治疗以治疗原发病为主，辅助治疗为降血脂等。而原发性高血压的治疗药物主要有5类：钙通道阻滞药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞药、β受体阻滞剂和利尿剂。在高血压肾损害降压药物的选择上，目前各国公认对肾脏有保护作用的药物有血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。这类药物可扩张肾小球的入球小动脉，增强肾血流动力学，减少蛋白尿、抑制细胞外基质沉积，抗氧化应激，延缓肾小球硬化从而保护肾脏功能，但其到肾功能损害后期可使肾小球滤过率降低[24]。在现代关于高血压肾损害的西医治疗研究中，联合疗法的疗效优于单一药物治疗，因为在联合疗法中对血压的控制、肾功能的改善、肾损害的预后优于单一药物疗法[25]。刘宝宝[26]通过基础降压药基础上加用阿托伐他汀辅助治疗高血压肾病的疗效强于单一降压药物，联合药物能够改变肾功能，其机制可能与改善炎症因子、降低血脂水平和血管内皮功能等有关。张文等[27]研究表明，氨氯地平与替米沙坦联合治疗老年高血压能够显著提高降压疗效，并改善早期肾损害，且不增加不良反应。

3.2中医辨证治疗 中医药治疗高血压性肾损害多涉及辨证分型分期论治以及经验方论治等，早期以肝阳上亢或肝肾阴虚为主，治以平肝潜阳、滋阴补肾；中期以脾肾气阴两虚，痰湿阻络为主，治补脾益肾，祛湿化痰通络；晚期以脾肾衰败，阴阳俱虚，痰瘀互结为主，治以温补脾肾，活血化瘀，祛湿化浊[28]。众多医家从肾虚、血瘀、痰湿论治，拟定活血化瘀利水法，活血化瘀法，补肾活血法，补肾化瘀泄浊法，滋肾潜阳活血法以及滋补肝肾法等治疗原则，均取得了较好的临床疗效。

3.2.1证候治疗 高血压肾损害患者证候可以归纳为肝肾阴虚、阴虚阳亢、瘀血阻络、痰湿淤滞等。李景全[29]以当归补血汤合六味地黄汤治疗高血压肾损害的肝肾阴虚证具有显著效果，具体方药如下：熟地黄20 g，茯苓15 g，山药12 g，山茱萸12 g，牡丹皮12 g，泽泻10 g，当归15 g，黄芪25 g。高红勤等[30]通过健脾补肾，化湿祛瘀法(生黄芪、穿山龙、薏苡仁、山萸肉、金樱子、玉米须、炙水蛭)治疗高血压早期肾损害，尿蛋白(±)转阴率达89.71%，尿蛋白(+++)转阴率仅12.5%。李莹教授治疗高血压肾损害阴虚阳亢证用天麻钩藤饮合杞菊地黄丸化裁，具体药物由天麻10 g，钩藤30 g，桑寄生15 g，怀牛膝15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，石决明25 g，茯神15 g，黄芩9 g，熟地黄20 g，山茱萸20 g，茯苓20 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g等组成，对高血压肾损害阴虚阳亢症患者具有显著的疗效[31]。

3.2.2经验方治疗 祖国传统医学博大精深，多年来临床各个医家运用多年临床经验，总结出对高血压肾损害各个症状以及证候具有显著效果的经验方。赵玉庸对高血压肾损害症见蛋白尿者治疗以化瘀通络为主，辅以健脾补肾，以经验方“肾络通”为主方，肾络通主要有以下药物由黄芪、地龙、蝉蜕、乌梢蛇、僵蚕、川芎、龟板、当归、丹参等组成，该经验方具有活血化瘀、涤痰通络的作用，有临床效果证实虫类药物具有抑制蛋白尿排泄，减缓或改变肾小球硬化以及保护肾功能的作用[32]。刘春莹医师治疗高血压肾损害时认为肾气亏虚为本病之根本，因此在治疗时可用枸杞子、熟地、山药、菟丝子等补肾生精；用巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉、炒杜仲等温阳化气；益智仁、覆盆子、台乌药补肾涩精，温阳缩尿[33]。方祝元教授在治疗高血压肾损害时提出高血压肾损害主要以肝肾阴虚为重要病机，次要病机有脉络瘀阻、肝阳上亢等，主要治则以滋阴潜阳为主，兼以活血化瘀，方药以六味地黄丸加减，同时予以育阴潜阳方药，以达到扶正气、存津液的目的，对于高血压肾损害以肝肾阴虚为主，兼有瘀阻脉络、肝阳上亢，疗效显著[34]。

3.3中西医结合治疗 高血压肾损害的中西医结合治疗中以西药为主，中药为辅，较单味西药对高血压肾损害的疗效较好。西药对肾脏有保护作用的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。配合中药汤剂，可以缩短疗程，降低复发率。聂长勇[35]将气虚血瘀型原发性高血压伴微量白蛋白尿患者分为对照组(厄贝沙坦片)、治疗组(厄贝沙坦片+补阳还五汤)，结果显示治疗组具有显著的临床疗效。刘三运等[36]将90例符合标准的高血压早期肾损害患者随机分为对照组和试验组，试验组服用补肾清肝中药联合盐酸贝那普利治疗，对照组单用盐酸贝那普利。结果显示，补肾清肝法可在降低血压的同时，显著抑制高血压早期肾损害患者的炎症反应，改善血管内皮功能，延缓高血压患者早期肾损害的进展。陈小永等[37]按1∶1将早期高血压肾损害患者分为观察组和对照组各120例，基础治疗口服缬沙坦胶囊，对照组采用六味地黄汤治疗，观察组采用当归补血汤合六味地黄汤治疗，结果显示观察组对高血压肾损害的治疗效果优于对照组。说明中西医结合治疗早期高血压肾损害能缓解临床症状，减轻早期肾损伤，延缓肾损害进展，并能调节转化生长因子-β1、纤溶酶原激活物抑制剂-1、白细胞介素-1β和肿瘤坏死因子-α等因子水平，起到保护肾损伤的作用。杨科[38]选取高血压早期肾损害患者102例，随机分为观察组与对照组，对照组给予洛丁新片，观察组在对照组治疗的基础上加用双石汤合二至丸治疗，比较两组治疗效果，双石汤合二至丸能有效治疗高血压早期肾损害，具有平稳的降压作用，能改善尿微量蛋白，逆转高血压早期肾损害，有效改善血液流变学。王宪赟等[39]将78例高血压病肾脏损害患者随机分成两组，对照组接受一般处理及对症治疗，中药组在一般处理及对症治疗的同时加服温肾化痰方中药汤剂。结果显示，温肾化痰方可改善患者的临床症状，提高生存质量，延缓高血压病所致早中期慢性肾功能不全的进程。综上所述，中药汤剂联合西药对高血压肾损害具有增效作用。

4 小 结

高血压肾损害的发病因素及发病机制错综复杂。高血压所导致的靶器官损害远大于高血压本身，高血压肾损害是高血压导致的靶器官损害之一，对于高血压肾损害的患者西医治疗以降压为主，在血压达到目标的基础上，配合调脂、中药等综合治疗。根据患者的病情情况，选择合适的具有双重作用的既可以降压又能保护肾脏的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞药类药物，做到早发现、早诊断、早治疗，以减缓高血压肾损害向终末期肾衰竭进展。中医在高血压肾损害方面能够根据四诊合参，辨证论治，以全面调节身体功能，在延缓或逆转高血压早期肾损害方面有一定的优势[40]。近年来，中医药在辅助治疗高血压肾损害方面具有显著的效果，以西药降压为主，配合中药，可以延缓病情，减少西药引起的不良反应，改善患者症状，以达到互补作用，提高患者对中药的依赖性、依从性。