巩膜外黄斑外垫压术治疗硅油填充术后复发性超高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离

石莲军 张苏 徐向忠 姚进 沈轶

黄斑裂孔性视网膜脱离(macular hole retinal detachment，MHRD)是高度近视的常见并发症，其发生的确切机制仍不清楚，但与黄斑前玻璃体、视网膜表面膜、不断增长的视轴所致的巩膜后葡萄肿对视网膜持续的反向垂直和(或)切线方向的牵拉以及脉络膜、视网膜色素上皮(retinal pigment epithelial，RPE)萎缩变薄等有关[1]。玻璃体切割硅油填充术是治疗超高度近视MHRD的有效手段，由于超高度近视巩膜后葡萄肿和视网膜脉络膜萎缩更为严重，填充术后仍有部分患者裂孔不闭合、视网膜复位不理想且易复发[2-3]。目前临床上后巩膜加固术也成为治疗超高度近视MHRD的一种选择[4]，但是用于后巩膜加固的材料难以获得，这大大限制了这一手术的发展。临床上采用较多的是异体巩膜，而异体巩膜吸收后对黄斑区巩膜后葡萄肿的限制作用就消失了。MEDPOR因其优点及安全性在国内外已被广泛用于眼眶、耳廓、颅底等的修复整形[5-7]，因此本研究我们探索了一种新的手术方式：使用MEDPOR种植体+人造血管+环扎条带制成的“三明治加压块”进行巩膜外黄斑外垫压术，现回顾性分析了2016年6月至2018年1月在我院收治的10例硅油填充术后复发性超高度近视MHRD患者资料，并报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2016年6月至2018年1月在南京医科大学眼科医院就诊的玻璃体切割硅油填充术后的复发性超高度近视MHRD患者10例(10眼)；其中男3例、女7例。病例纳入标准：眼轴长度≥29 mm、脉络膜及RPE萎缩变薄明显，2～3级及巩膜后葡萄肿深度>2 mm[8-9]；确诊MHRD并行玻璃体切割硅油填充术，术后视网膜复位，但随访过程中视网膜脱离复发未进行其他治疗者。排除标准：眼轴长度<29 mm、脉络膜及RPE无或轻度萎缩变薄、0～1级及巩膜后葡萄肿深度≤2 mm；特发性、其他原因所致的MHRD或合并其他部位裂孔；合并其他眼部和(或)全身疾病。

所有患者就诊后均行最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼压、眼轴、眼底照相、光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)、裂隙灯显微镜、前置镜、FFA及眼眶CT检查。采用国际标准视力表行BCVA检查，将视力转换为最小分辨角对数(LogMAR)视力记录便于统计[10]。

1.2手术方式所有患者均由同一术者行巩膜外黄斑外垫压术，将MEDPOR种植体+人造血管+环扎条带制成的“三明治加压块”(3 mm×4 mm)固定垫压于黄斑区，术后行眼眶CT检查明确加压块位置。术后6～12个月取出硅油。

1.3术后随访术后随访18个月，观察并记录所有患者术后并发症、视网膜脱离复位情况、黄斑裂孔闭合情况、术后视力、眼轴长度等指标。对术后1周、1个月、3个月记录数值进行统计分析。以视网膜神经上皮层与RPE层间隙消失为视网膜复位，仍存间隙为视网膜未复位；以黄斑区神经上皮层缺损消失为黄斑裂孔闭合，仍存缺损为黄斑裂孔未闭合[11]。术后LogMAR视力减小0.3以上为视力提高，增大0.3以上为视力下降，前后差值小于0.3为视力稳定。

2 结果

2.1视力变化10眼患者中9眼术后BCVA较术前提高，1眼提高不明显；四次检查结果比较差异有统计学意义(F=296.379，P<0.01)，且术前BCVA(1.549±0.256)、术后1周(1.152±0.166)及术后1个月(1.008±0.092)比较，差异均有统计学意义(t=6.115、2.730，均为P<0.05)；术后3个月(0.986±0.054)与术后1个月比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明患眼术后1个月BCVA已逐渐提高到稳定水平。

2.2眼轴长度所有患眼术后1周、1个月、3个月眼轴长度[(28.73±1.03)mm、(28.80±0.92)mm、(28.81±0.87)mm]与术前(32.27±1.18)mm比较差异有统计学意义(F=7.439，P<0.01)；术后1周与术前比较差异有统计学意义(t=12.143，P<0.05)；但术后1周、1个月、3个月眼轴长度之间比较差异均无统计学意义(t=-0.636、0.120，均为P>0.05)，说明患眼术后1周眼轴有所缩短，此后眼轴长度趋于稳定。

2.3裂孔闭合情况术后CT显示10眼加压块均位于黄斑区，末次随访(即术后3个月)SD-OCT示10眼视网膜完全复位，视网膜复位率为100%；7眼黄斑裂孔完全闭合，3眼黄斑裂孔部分闭合。

2.4术后并发症所有患眼术后垫压片均在位，均未发生眼底出血、眼内炎、涡静脉回流障碍、眼前部缺血综合征等并发症，亦未发生使用材料相关并发症。

3 讨论

MHRD最常发生于高度近视，据统计，高度近视引发的MHRD占全球孔源性视网膜脱离的0.5%～5.0%，而中国患病人群占其中的9%～21%[12]。MHRD严重威胁着高度近视患者的视力。目前治疗MHRD的方法主要有巩膜外加压、巩膜缩短、玻璃体内注气、玻璃体切割联合内界膜翻瓣或移植以及气体或硅油填充等多种方法联合治疗[13]。由于高度近视，尤其是超高度近视患者眼轴变长，巩膜后葡萄肿的发生使视网膜相对变短，二者之间距离增加，同时脉络膜视网膜萎缩，脉络膜血供减少，视网膜黏附性也有所降低，术后复发仍是MHRD治疗的一大难题[14]。本研究对10例玻璃体切割联合硅油填充术后复发的超高度近视MHRD患者进行了巩膜外黄斑外垫压术治疗，取得了良好的治疗效果。

巩膜外黄斑外垫压术是一种利用特定的支撑材料加固后极部巩膜扩张薄弱区的手术方式，在治疗MHRD中已被证实可大大提高玻璃体切割术后未复位眼再次行巩膜外黄斑外垫压术的复位率[4]。其作用原理是为巩膜扩张的薄弱区提供支撑，减小视网膜巩膜之间的距离，改变巩膜后葡萄肿状态，同时可以减小视网膜受到的牵拉力，防止病变进一步发展。

临床上采用较多的巩膜外黄斑垫压材料是异体巩膜，但其可被吸收，吸收后对黄斑区巩膜后葡萄肿的限制作用就消失了。江选峰等[15]对其他可选用材料进行了分析，硅胶海绵因其弹性和压缩性，长期垫压效果有限，且可能对眼眶内组织，尤其视神经产生压迫损伤，同时其组织相容性差，易发生免疫排斥反应，这些原因使其难以作为黄斑区垫压的临床常规选材普及。MEDPOR种植体是一种国内外均有文献报道的新型的人体修补材料，这种新型材料有良好的组织相容性和良好的刚性，能形成有效的加压嵴，从而起到长远的垫压效果，且对眼睛正常功能没有明显的不良影响，是巩膜外黄斑外垫压材料的新选择。巩膜外黄斑外垫压术能否成功的另一关键是病变区血供的改善情况。MEDPOR的多孔高密度结构易于长入血管和血管化，保证了垫压区良好的血液循环，改善了供血。同时人体成纤维细胞也可长入孔径，与组织融为一体，更是增加了垫压材料的稳固性[16]。我们用人造血管、MEDPOR和环扎条带制成了“三明治加压块”，这种“三明治加压块”可直接提供血液循环的管道，大大缩短病变区成熟稳定血供系统的形成时间，保证了垫压块停留在病变部位，提高了裂孔闭合率及视网膜复位率。该“三明治加压块”是不可吸收材料，因此随着时间延长材料不会被吸收，加压效果逐渐减弱甚至消失。本研究也证实这一效果，术后1周眼轴长度基本稳定。MEDPOR材料在CT中可以显影，因此我们可以通过CT检查明确加压块的具体位置，确保手术效果，如果术后发现加压块位置不理想，也可以通过观察CT中加压块材料的位置来进行加压块位置的调整。

本研究中纳入的10眼患者术后眼轴均在1周内缩短到稳定水平，术后3个月内7眼黄斑裂孔完全闭合，3眼裂孔部分闭合，9眼视力大大提高，且无一例发生严重并发症。结果表明，用MEDPOR种植体、人造血管和环扎条带制成的“三明治加压块”进行巩膜外黄斑外垫压术治疗硅油填充术后复发性超高度近视MHRD，可增大黄斑裂孔的闭合率及视网膜复位率，明显提高患眼的视力，改善患者的生活质量，具有良好疗效及临床可行性。