多种超声技术诊断非肿块型乳腺癌的价值研究

卜静婷，徐晓红（通讯作者）

（1广东医科大学 广东 湛江 524023）

（2广东医科大学附属医院 广东 湛江 524000）

非肿块型乳腺病变的定义是在两个不同垂直切面上看到的不具有空间占位效应的片状低回声区，该病变缺乏明确形态和边界，且与周边实质及对侧乳房相同区域有不同的超声特征[1-3]。近年来，随着超声探头分辨率的不断提高，超声能够检测到以往不能检测的各种形态乳腺病变。因此，本文总结了非肿块型乳腺癌在二维超声、多普勒超声、超声造影、超声弹性成像、三维超声上的不同声像图特征，以提高人们对其的认识和诊断准确率。

1 二维超声

常规二维超声是乳腺超声检查中最常用及最重要的超声检查方法，可以得到非肿块型乳腺癌的位置、数量、大小、内部回声、有无钙化、有无导管扩张和腋窝淋巴结结构等基本信息，只有熟练掌握了其声像图特征才能够更好的做出判断。

在美国放射学会乳腺影像报告数据和系统（American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System）中缺乏对非肿块型乳腺病变的诊断标准[2、4、5]。2004年，非肿块型乳腺病变首次被日本乳腺和甲状腺超声学会进行系统地组织和分类，其声像图分为四类：导管型，多囊肿模式（多个微小或小囊肿），低回声区（包括均匀型，斑驳型和地理型），结构紊乱[6]。Kim等[7]研究发现非肿块型乳腺恶性病变较良性病变更容易表现为斑驳型和地理型，区域分布，可见钙化以及更丰富的血流信号。而Morishima等则认为地理型通常含侵入性成分[8]。

2 多普勒超声

多普勒超声成像需要与二维超声结合应用才能够更好的发挥作用。彩色多普勒血流（color Dopplor fiow imaging）成像可以评估非肿块型乳腺癌血流的速度、方向和分布情况；而能量多普勒成像（power dopplor imaging）对血流具有更高的灵敏度但没有方向信息；频谱多普勒则可以测血流动力学相关参数。

新血管及微血管生成是非肿块型乳腺癌快速生长和转移的基础，病灶血流情况的评估目前多以Adler半定量分析为标准，非肿块型乳腺恶性病变血流信号多表现为2～3级，良性病变多为0～1级，因此，非肿块型恶性病变比良性病变的血流信号更丰富[5]，频谱呈高速高阻。大多数研究[9-10]表明乳腺恶性病变血管成像常表现为丰富且紊乱的血管，粗细不均，呈放射状，多见穿支血管。多普勒超声对诊断非肿块型乳腺癌具有一定的优势，为日常临床工作提供了极其重要的诊断依据。

3 超声造影

超声造影（contrast enhanced ultrasound）是对非肿块型乳腺癌血管成像的另一种检查方法。这是一种评估病灶微血管分布和动态灌注的新技术[11]，通过外周静脉推注具有微泡的造影剂，增强超声检查中的血管信号，观察病灶微血管灌注的全过程，将其图像存储为视频，用于后续进行定性和定量分析。Zhang等[12]研究发现非肿块型乳腺癌的CEUS多表现为蟹爪样增强，早期充盈时间和达峰时间更快，达峰值强度更强，呈“快进快出”模式，增强后范围较二维测量范围增大。目前超声造影对乳腺癌的诊断已有大量相关研究，目前关于非肿块型乳腺癌的超声造影表现的文章极少，其拥有广阔的临床应用前景，值得我们日后进一步的研究。

4 超声弹性成像

弹性成像是一种能够相对客观地评估不同组织的软硬程度（弹性系数）的诊断技术，其表现出比手动触诊更高的敏感性，目前三种常用的弹性成像技术有剪切波弹性成像、声辐射力脉冲成像和压迫式弹性成像。

在弹性成像上，非肿块型乳腺恶性病变较良性病更硬，并且在SWE上的弹性模量平均值和最大值更大[13]。Choi等[14]研究表明剪切波弹性成像和彩色多普勒超声相结合可以帮助非肿块型乳腺病变的BI-RADS 4a类病灶的避免不必要的活组织检查，而且两者结合在评估非钙化的非肿块型乳腺病变可能具有更大的临床价值。最近研究[12]发现二维超声，二维超声+多普勒，二维超声+弹性成像，二维超声+超声造影和多模方法的敏感性和特异性分别为100%和29%，92.5%和41.9%，97.5和58.1%，90.0%和58.1%，95.0%和77.4%，这五种方法准确度分别为69.0%，70.4%，80.2%，76.1%和87.3%。这种多模方法包括二维超声（微钙化），弹性成像（高硬度）和超声造影（高增强），此方法简单，诊断性能高，有助于预测非肿块型乳腺癌，具有较高的临床应用价值。

5 三维超声

超声在乳腺检查中能够提供相关解剖结构、血流动力学及组织软硬度等信息，然而，这依赖于操作者的经验和偏好，又无法从冠状面观察病灶，为了解决这些缺点，三维超声技术—自动乳腺全容积成像（automated breast volume scanner）[15]应运而生，可以同时评估三个正交平面（轴向，冠状和矢状面），能更好地展示乳腺解剖结构和评估病灶边缘，降低操作者之间的差异，此外，它还能减少检查时间。

谭艳娟等[16]研究表明，ABVS在诊断非肿块型乳腺癌的特点包括冠状面“汇聚征”、微钙化、片状低回声区这三个方面，其中，汇聚征是由于周围正常组织被癌细胞浸润而产生收缩、被牵拉的征象。另外，Tozaki等[17]使用ABVS扫描后3D数据，根据美国放射学会BI-RADS标准对非肿块乳腺病变进行分类，局部低回声区域具有三个可疑发现之一（节段分布，导管改变和微钙化）被定义为4a类。具有两个或三个可疑发现的局部低回声区域分别被定义为4b类或5类。因此，通过ABVS多平面和多切面的观察和评估病灶，弥补了二维超声的不足，对提高非肿块型乳腺癌诊断率具有重要意义。

6 总结

常规二维超声依然是诊断非肿块型乳腺癌的基础，多普勒超声可显示病灶周边与内部血流分布情况，而超声造影对病灶微血管动态分布更加敏感，弹性超声成像可以客观评估病灶软硬程度，三维超声则通过多平面来更好地观察病灶结构，因此，联和多种超声技术有助于提高对早期非肿块型乳腺癌的检出率，早期治疗，从而提高患者生存率。