医学人文视角下的麻醉科围术期管理*

2019-02-26郁万友

医学与哲学 2019年13期

李茜郁万友龙云

医学是一门特殊的科学，具有很强的实践性，其服务的对象是已经有生理或心理疾患的人。因为服务对象已经处于亚健康或不健康状态，所以对服务提供者——医务工作者提出了更高的要求。在充满病痛的医院大环境里，麻醉科是非常重要的一个平台科室，各科的手术患者会汇聚到这里进行手术治疗，提供全程生命支持与维护的麻醉科医生和护士更是成为术前、术中、术后与患者直接接触的接诊医生和护理人员。患者从病房移至手术室，进入一个完全陌生的环境进行不可预知的治疗，对患者本身的心理和生理都是极大的挑战，因此加强麻醉科医学人文的建设，关爱手术患者术前、术中及术后的生命质量，是患者整个就诊流程中不可缺失的一环[1]。

1 重视术前准备，体现人文关怀

1.1 认真做好术前访视，关注患者身心需求

术前访视是麻醉科医务人员与患者接触的第一步。俗话说，好的开始是成功的一半。通过术前访视，麻醉科医务人员可以了解患者的现病史、既往史、手术史和家族遗传史，向患者交代术前注意事项，宣教如何配合麻醉和手术，这是传统的麻醉科术前访视内容。由于我国现行的医疗工作流程，麻醉科医生无法从住院初始介入患者的全程诊疗跟踪，对患者的术前病情几乎一无所知，术前访视是麻醉医生唯一与患者进行直接接触的时机，因此非常重要。遗憾的是我国人口基数大，人均医护配比远低于发达国家水平，更不要谈人手配备更短缺的麻醉科医务人员了，麻醉科的术前访视很大程度上流于公式化，内容的固化和交流的形式化使得麻醉科的术前访视很多只流于形式而忽视了人性化的需求。极少有麻醉医生关注患者内心的焦虑、对手术的不解和担忧，更不要谈与陪护在旁的患者家属进行沟通和交流了。

2017年，江苏省的一份分层抽样问卷调查显示，在医患沟通阶段，患者感知的医务人员不专注远远高于医务人员的自知，两者存在明显的统计学差异；而患者所期待的专注与医务人员给予的同样存在明显的统计学差异。问卷结果显示，在访视过程中，73.3%的患者不仅仅是希望医务人员了解自己的病史、病情等诊疗信息，同时希望医务人员能关注自身的社会关系和社会角色等信息，而同时兼顾两项要求的医务工作者的比例只有26.7%，两者差异显著[2]。因此，术前患者的身心健康要求与我国目前的医务人员人文关怀现状差距很大[3]。

上述内容涉及的基本是择期手术，访视时间一般是安排在手术前一天，医务人员发现有什么异常情况还可以及时与患者及其家属进行协商，适时调整。不容忽视的是在日常诊疗中，随着人口老龄化及机动车日益发达的今天，急诊手术的比例也在日益提高。而这部分患者通常是临时入院，经过快速的术前检查后直接进入手术室行手术操作，留给麻醉科医务人员术前访视的时间更加捉襟见肘。在极短的时间内迅速了解患者的病情和既往史，安抚惊恐的患者和家属，并让他们配合手术的进行，对麻醉科医务人员的沟通能力和技巧提出了更高的要求。

案例1：2019年1月末，临近春节，笔者所在医院骨科收治了一例因精神分裂症发作跳楼引起腰椎骨折的特殊患者，凌晨急诊入院时接诊骨科医生经过前期检查建议手术，当患者被推至手术间时突然产生极度恐惧感，陌生的环境及周围仪器的声响、消毒液气味的刺激，都让患者处于精神再度崩溃的边缘。迅速经过综合评估后，医务人员与患者及其家属进行沟通，决定先回病房进行消肿、抗炎、镇静等对症处理。三天以后，经过充分的准备，联合了多学科讨论，制定了详细的术前、术中及术后的具体治疗方案，患者由麻醉科主导，在病房实施床边静脉浅全麻后，开通绿色通道，转运至手术间进行手术操作，术后全麻状态下转至ICU进行床边监护，术后充分的镇静、镇痛让患者丝毫没有觉察到已经完成了一例骨科腰椎内固定手术，经过持续的心理疏导和抗精神病药物治疗，终于在除夕夜之前，患者出院回家。

通过案例1可知，充分了解患者术前情况，尽早参与到患者的前期诊疗，从术前治疗方案的制定、手术方案的实施，到术后镇静、镇痛及心理疏导，每一步都需要麻醉科医务人员的参与和执行。麻醉科医务人员的工作已经不能局限于手术室了，患者围术期的全程参与对麻醉科医务人员的医患沟通及处理能力提出了更严峻的挑战和要求。目前，国内的麻醉界专家积极倡导建立麻醉科门诊，就是个很好的解决途径。让手术患者入院初始就到麻醉科门诊进行建档，使麻醉医生能在早期接触到患者本人并进行及时沟通，既节省了麻醉科术前访视的时间，避免病情的疏漏，又能使患者在术前较早期接触到麻醉医生，可以实时进行手术方面的咨询和了解。除此之外，多学科联合诊疗是进一步加强术前排查、查漏补缺、降低医疗意外风险的有效办法。医院应该从高层设计牵头，成立多学科综合门诊，使患者入院后经过相关科室专科检查后在术前由多学科进行一次综合评估，而不是靠目前现行的分别分次邀请相关科室进行会诊。专科之间应该努力创造一个类似圆桌会议的环境，让相关科室在患者术前一起进行一次全面评估，既提高各科会诊人员效率，又节省术前会诊时间，多人同时综合评估效果肯定优于主诊医生一人汇总各科意见进行总结。将患者的人文需求嵌入临床实践中，发挥医疗实践的载体功能，创新性地提高诊疗的实效性，将是今后我国医疗发展的一个重要关注点。

1.2 规范术前等待，打造患者之家

麻醉科是外科进行手术操作的地方，不同的科室，不同的患者，不同的手术医生、麻醉医生以及不同的洗手护士和巡回护士在某个时间段组合成一个完整的手术团队进行外科手术操作，这些排列组合的不确定性使手术患者从住院病房进入手术室进行手术时，各个环节不可能做到无缝衔接，因此从病房到手术室外的术前通道和等待不可避免。

由于医疗资源的局限性和医疗布局的前瞻性受限，很多医院在麻醉科建立的时候，没有为手术患者预留特别的手术通道和术前等待缓冲区。患者从病房到手术室，路线基本上就是日常人来人往的就诊大通道。术前等待缓冲区，要么是在麻醉科门口走廊，诸多的患者和家属挤在一起，嘈杂不堪。当生病的患者与家属都挤在手术室门外，尤其是多个家庭同时在门外等待，有时不可避免会为了进手术间的顺序起争执。据皖北煤电集团总医院手术室的相关报道，因为手术室数量有限，常常出现多个患者及家属挤在手术室外等待手术而起冲突，2011年9月～2012年2月半年的时间内，共接诊患者2 763例，发生手术室外冲突竟达17例，不得不说这种嘈杂的就诊环境不仅给患者和家属带来了不良的就诊体验，也加大了本就繁忙的医务人员的工作量[4]。意识到需要将家属和患者分开安置，有些医院在手术室外设立了家属等待区和患者等待区。虽然隔离了患者和家属，减少了起冲突的几率，但所有这些放置在手术室外的患者都面临同一个问题——缺少医护人员的医疗监护。随着我国目前老龄人口比例增加，越来越多的患者往往有多种并发症存在，当这类患者进行手术时，术前等待时间虽然不长，但是不排除医疗意外的发生。

案例2：2018年11月13日早上，85岁的李×经过前期的术前检查准备于当日行择期心脏手术，等候在复旦大学附属中山医院手术室外的间歇期，突发急性左心衰竭，原本的择期手术变成了与死神较量的生死时速。经过手术团队的共同努力，从死亡线上拉回了李×。

为了防范这种意外的出现，越来越多的医院选择将手术患者从病房直接接到手术室内等待手术。有的医院在手术限制区外，非手术限制区某个稍微开阔的开放地带，将患者安置在一起集中等待手术。还有的医院由于空间的局限性，甚至连这样一个稍微开阔的地带都没有，直接将患者安置在手术室门外等待。这些处理虽然考虑了患者的医疗安全性，但是从人文就医的角度出发，患者都面临着不同程度的心理紧张和焦虑，增加了患者的术前应激，不利于手术的顺利开展[5]。已有文献报道，老年患者的术前焦虑与术后谵妄直接相关[6]，儿童的术前焦虑也直接影响术后的麻醉复苏效果[7]。动物实验显示，术前的焦虑与术后的慢性病理性疼痛直接相关[8]。

综上所述，建立规范的术前接送通道和等待区，充分融入人文关怀因素，应该得到我们医务人员的重视。建议在院区内专门规划出一条手术接送通道，将其布置成类似时光隧道的通道，让患者感知即将要去的地方不是冰冷恐怖的手术室，而是要进行一次愉快的时光之旅。护运中心人员可以在接送途中告知患者，手术就像一次旅行，进到手术室就像登入时光机，麻醉医生将像乘务人员一样自始至终陪同在身边，使用一些麻醉药物，让其体验全程“无痛、放松、舒适”的手术，从语言上对患者术前进行心理疏导，减轻应激状态。在术前等待区可以设置柔和的暖色调灯光，尽量营造安静、隔离的等待区环境，还可以播放一些舒缓的音乐[9]，对于有特殊宗教信仰的患者要考虑到他们的信念依赖需求，人性化设置等待区，方寸之地也能尽显医学人文的关怀。

2 完善术中管理，展示职业责任

2.1 营造人文环境，稳定患者心理

麻醉科是一个相对封闭的单元。手术室外，焦虑的家属，来来往往的手术转运床，呻吟的患者以及穿梭的医生，人声鼎沸；手术间内，是各种仪器的监测以及手术团队的紧张操作，是无影灯下的世界。在术中连接这两个世界的使者，是手术麻醉科的医务人员。患者进入到手术室，躺在手术台上，内心其实是相当紧张的，有双目紧闭的，有浑身颤抖的，即使是看上去能说能笑的患者，在进行常规入室监测时总能发现血压、心率与术前相比波动剧烈。长期工作在这样的密闭环境中，麻醉科医务人员每天面对的都是血肉、生死，已经习惯了手术台上盖在巾单下的生命体，很多时候忽视了手术台上患者内心的感受。即使是全麻的患者，其基本的生理感受无时无刻都是存在的，麻醉科医务人员作为患者生命的守护者，绝对不能忽视术中患者的人文需求。

对手术患者的人文关怀应该从点滴做起，事无巨细。值得欣慰的是，目前有许多的改进措施正在悄悄地改变着传统冰冷的手术室。从患者入室开始，使用平缓温柔的言语进行安抚，进行有创操作之前和患者进行沟通，给予鼓励，提前进行有痛暗示，让患者有心理预适应；创新设计各种体位垫，尽可能改善手术体位给患者造成的不适；重视术中患者的保温，给患者铺置保温毯，术中冲洗液使用接近人体温度的预热冲洗液；手术间播放舒缓音乐，给予心理放松诱导等。所有这些措施的改进，都能体现麻醉科医务人员对医学人文认识的加重。

2.2 精准麻醉诱导，平稳麻醉恢复

安全、顺利地完成手术，不仅是麻醉医生、手术医生操心的事，也是躺在手术台上的患者最担心的事。所有术前准备完成后，麻醉医生会给麻醉助理下达一系列指令实施各种麻醉。就像一架飞机完成一趟旅程，在进入高空平流层时其实是相对平稳的，难就难在起飞和降落上。对于患者而言，麻醉的开始实施和复苏是有意识的，往往是心理应激波动最大的两个阶段，麻醉医生绝不能忽视这两个阶段的人文关怀，处理不好，可能会对患者造成截然不同的术后转归。

对清醒状态下的患者实施麻醉，一定要注意言语上的充分沟通和操作暗示。曾经见过没有经验的新手麻醉医生在给患者进行椎管内麻醉操作时，因为缺乏事先沟通，在患者后背进行有创操作时患者因过度紧张，最终穿刺操作时反射性躲避，导致操作无法进行，穿刺失败。其实只要在操作之前和患者充分沟通，每一步操作之前都进行告知，给患者心理提示，基本上都能很好地配合完成麻醉穿刺。同样，对于全麻的患者，在麻醉诱导之前，也需要进行充分的言语沟通和心理疏导，要充分告知配合麻醉指令，手术完成进行麻醉复苏时可能会出现的不适(如切口痛、导管刺激、尿管不适等)，让患者知道有可能出现的情况，进行心理预适应，就能避免很多不必要的医患误解和纠纷[10]。

3 做好术后随访，促进早日康复

3.1 加强围术期镇痛，体现人文关怀

术后疼痛是术后最常出现的问题，也是长久以来人们抗拒手术的原因。现代麻醉提倡为患者提供的麻醉服务应该达到“安全、舒适、无痛”。解决患者术后疼痛的问题，一直是广大麻醉科医务工作者牵挂的大问题，也是麻醉科医生要花大力气、大精力去研究解决的问题。但无奈的是，我国目前的医疗环境是患者数量多，医务工作人员整体数量缺乏。来自中华医学会麻醉学分会的大数据统计分析显示，在整个医疗团体里，麻醉医生的缺口量高达30万[11]，因此大部分医院长久以来手术麻醉科的工作重点聚焦在术中手术麻醉的配合上，对于加强围术期镇痛工作做得差强人意。

2017年，陕西榆林市第一医院绥德院区，一名产妇在待产时，因疼痛难忍从医院五楼坠亡，造成一尸两命的人间惨剧。这一事件引起了国务院有关领导的重视，通过对此事件的相关医疗环节进行摸底调查，发现如果能联合麻醉科给类似的产妇提供完善的产前镇痛，很可能避免此类悲剧的发生。

完善的围术期镇痛是提高患者生存治疗的急切要求，也是满足患者需求的应尽职责，在保障日常手术室内安全、无痛、舒适的同时，麻醉医生也应该关注患者的术前和术后的生存质量，为患者满意就诊的完整闭环提供保障。然而，30万麻醉医生的缺口不是一朝一夕能够填补的，这需要国家在顶层设计时充分考虑到我国的现状，也需要相关卫生行政部门认识并重视麻醉医生在围术期镇痛中发挥的重要作用，在科室的职能和建设中起到重要的引领和导向作用，给予政策上的扶持和人才配置上的支持，只有全员意识到围术期的疼痛管理的重要性，才能在提倡加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的大环境下，真正做到缩短患者外科住院周期，提升患者生存质量。

3.2 坚持随访制度，加速患者康复

麻醉医师没有查房制度，对麻醉后患者的病情不易掌握，术后随访是及时发现术后病情异常和麻醉并发症的重要措施。及早发现各种异常和并发症，就能争取时间采取有效的处理措施，让患者避免或减轻痛苦和损失。完善术后随访制度好处诸多，通过与术后患者的接触，了解他们对于手术和麻醉的感觉，有利于麻醉医生总结每一次的手术麻醉配合完善程度，在不断的总结中提升业务技能。通过术后随访，还可以知道患者术后有没有出现并发症，恶心呕吐发生率怎么样，进行术后镇痛的方式和药物配方是不是达到最佳效能。通过和患者的直接接触，也可以了解患者的想法和心声，真正体现了患者至上的现代人文医学理念。通过术后随访，可以建立标准化的术后随访沟通模式，通过研究发现，经过标准化沟通模式培训后，术后随访人员的语言沟通能力、语言应用灵活能力、沟通技巧、协调沟通网络能力均有所提高，通过对患者进行满意度问卷调查，结果也显示有良好的医患沟通效果[12]。

2018年8月8日，国家七部委联合印发了《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》，表明了国家领导人对麻醉科建设的关注与期待。文件中指出，要逐步加强麻醉科人才的培养和建设，重视学校麻醉学科的建设，加大工作后麻醉科人才的继续教育和培养，使麻醉医师与手术科室医师配比更加合理，岗位职责更加明确。同时，要求麻醉与镇痛服务领域要不断拓展，让人民群众享有更高质量、更加舒适的医疗服务。在保障手术麻醉的基础上，要积极开展手术室外的麻醉与镇痛，优先发展无痛胃肠镜、无痛纤维支气管镜等诊疗操作和分娩镇痛、无痛康复治疗的麻醉，开展癌痛、慢性疼痛、临终关怀等疼痛管理，不断满足人民群众对舒适诊疗的新需求。

加强三级诊疗制度，通过医联体将疼痛管理向基层医疗卫生机构延伸，探索居家疼痛管理新模式。2018年底，温州市卫健委4部门联合出台的《温州市家庭病床管理实施办法(试行)》指出，2019年7月1日起，年老体弱、长期卧床或行动不便的参保患者，可以申请办理家庭病床，社区签约医生上门服务，费用刷医保结算。相信在这场医联体改革大潮中，麻醉医生一定会承担起更多的责任并发挥越来越重要的作用。