重症患者加速康复策略

尤 勇，虞文魁

0 引 言

随着重症医学学科的快速发展，特别是早期急救复苏和器官功能支持技术的进步，越来越多的患者能够从最初严重应激的打击中存活下来，度过病情急性期。但是不少患者病情从急性状态进展成慢性危重症（chronic critical illness，CCI）抑或持续炎症-免疫抑制-分解代谢综合征（persistent inflammation immuno-suppression catabolism syndrome，PICS），合并单个或多个器官功能不全，需要间歇或持续进行器官功能支持，不能完全恢复，严重影响重症患者的生活质量，甚至成为重症患者预后不佳的主要原因之一［1］。如何促进患者快速康复，避免重症患者病情迁延导致的预后不良是当前重症医学亟需解决的难题。

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念最早在1997 年由丹麦结直肠外科医师Henrik Kehlet教授提出［2］，他在腹部大手术中提出了快速跟进的想法，以促进术后恢复，减少手术并发症。其核心是最大程度地减少外科患者在围术期的各种疾病本身或医源性的打击，从而减少应激，让患者尽可能快的恢复。2006年起黎介寿院士率先在国内推广加速康复外科理念，10余年来ERAS已在胃肠外科、胰腺外科、骨科、心胸外科、泌尿外科、妇科等领域取得了显著成效，明显减少术后并发症、缩短住院时间和病死率，同时促进了医疗质量管理思维的改变和临床技术的创新［3］。但是对危重症患者，特别是较长时间滞留ICU的患者，其承受的各种医源性和疾病本身的应激更多，更需要采取综合措施来减少各种可避免的应激来促进ICU患者的康复。

目前国内外对于重症患者加速康复的理念缺乏重视和深入挖掘，甚至有不少学者把加速康复等同为早期康复锻炼。虽然早期活动是加速康复的重要内容之一，但加速康复所涵盖的内容更多，从入ICU的宣教开始贯穿ICU 患者治疗的全过程，甚至涵盖患者出ICU 后的生理和心理康复等各方面。本文就目前大家较为公认的加速康复有关措施做一阐述，以期让更多人重视重症患者的加速康复，减少各种不必要的医源性打击，尽可能减轻病情本身的应激，从而让更多的患者能更好地活下来。

1 强调早期活动

ICU 患者身边触手可及各种救命的管道和仪器，但由于自身病情导致的脑功能障碍和一些干预措施如不恰当的镇痛镇静等，使得患者意外拔管等不良事件高发。为避免此类不良事件，把患者固定起来安然的度过危险期，成为很多ICU 医护人员下意识的选择，导致ICU 患者常活动减少，甚至长时间完全卧床。这必然会带来诸如骨骼肌萎缩、骨骼矿物质丢失、营养不良、睡眠质量下降、认知功能障碍等一系列并发症，进而导致ICU 获得性衰弱（ICU acquired weakness，ICU-AW）和心理疾病的高发，其发病率在ICU 约为25%～100%［4］，是ICU患者院内感染发生率增加，住院时间延长，治愈后生活质量下降的重要原因［5］。

越来越多的研究支持ICU 患者应该早期运动，即在危重疾病开始的2～5 d 内进行被动运动或主动运动［6］，是防治ICU 获得性衰弱的重要措施。早期运动同样可以降低ICU 运动减少相关的并发症，如肺不张、胰岛素抵抗、谵妄、深静脉血栓栓塞、压疮、关节挛缩、误吸等，从而减少ICU 住院并发症，缩短机械通气时间和住院时间，并提高ICU患者出院时独立行动和自理的能力［7］。

很多危重患者，特别是正在进行机械通气的患者都处于镇静状态，无法配合康复治疗师进行主动运动，因此建议采取被动运动来帮助这类患者进行早期功能锻炼。目前临床上常用的被动运动包括常规理疗和被动自行车运动等。研究发现机械通气72 h以内进行早期被动自行车运动对患者不良反应甚小，接受被动自行车运动的患者外周骨骼肌力强于常规理疗组，从而对患者的早期康复产生有益影响［8］。ICU 需要一个专职的早期运动康复团队根据患者病情、临床表现进行诊断，决定患者何时开始早期运动，制定具体的个体化早期运动处方，并严格按照计划实施完成。

2 营养治疗的阶段性策略

早期营养治疗是ICU的重要理念之一，如果没有肠内营养的绝对禁忌，如未经纠正的休克和大剂量的血管活性药物、严重缺氧、严重酸中毒、肠缺血肠梗阻或肠瘘等，早期肠内营养应该在入ICU24～48 h内开始［9］。但ICU 患者普遍存在或轻或重的胃肠功能障碍，且常伴有不同程度的应激所致代谢不应性。因此在急性期过度追求营养达标，不但会加重胃肠道应激，还可能会加重机体代谢负担，甚至会抑制细胞自噬反应导致器官衰竭的时间延长。因此多项危重症营养指南均推荐重症患者采取早期允许性低热卡喂养和早期滋养型肠内营养策略［9］。

对于已经度过病情急性期的ICU 患者，由于其存在高营养不良风险，继续给予低热量方案会增加病死率，这类患者宜逐渐增加热量和蛋白质供给，以保证足量营养支持，促进机体合成代谢。热量和蛋白质的需求量因人而异，需要制定个体化治疗目标，理论上以测量实际能量消耗和蛋白质代谢动力学为标准，但目前仍缺乏临床实用性。依据理想体重制定的热量和蛋白质供给方案在临床上更为简便，即急性期热量供给20～25 kcal/（kg·d），蛋白质＞1.3 g/（kg·d），稳定期增加至热量30～35 kcal/（kg·d），蛋白质＞2.0 g/（kg·d），以促进机体合成代谢，改善骨骼肌肉萎缩和肌无力现象，加速患者康复。

3 恰当镇痛镇静

镇痛镇静是ICU治疗理念的重要组成部分。大多数情况下，ICU镇痛镇静的目的是为了患者保持安静、舒适和配合，理想状态是实现最小镇静剂量，最大人文关怀的“eCASH”管理目标［10］，帮助患者早期加速康复。

疼痛是ICU 内常见症状。疼痛的控制是很多其他治疗的基础，如镇静、抗谵妄、早期运动等等。ICU 常用镇痛药物主要有阿片类和非阿片类等。阿片类药物是最常使用的镇痛剂，其起效快，镇痛效果可靠，但其不良反应亦越来越多地被人重视，包括呼吸抑制、肠内营养不耐受、麻痹性肠梗阻、戒断现象、耐受现象和对免疫功能的抑制等。为了减少阿片类药物的使用，近来更多推荐采取多模式镇痛或平衡镇痛的方案［10］，即联合使用不同作用机制或不同作用位点的镇痛药物（外周或中枢性镇痛），起到协同作用，从而降低单一药物剂量，在不影响镇痛效果的前提下，减少其对患者的不利影响。目前推荐的镇痛模式是以一种阿片类为基础，多种辅助用镇痛药可供选择，如非甾体类药物、小剂量氯胺酮、局部麻醉药物利多卡因、α2受体激动剂等等，在使用辅助镇痛药物后可以明显减少阿片类药物剂量，同时提供可靠的镇痛效应。

ICU 患者躁动产生的原因很多，在镇静之前需要找到引起患者躁动的原因，如疼痛、人机对抗、体位等，而不是仅仅使用镇静剂。目前主流的镇静策略认为浅镇静或无镇静更有利于多数ICU 患者的加速康复，只有一小部分特殊人群适合深镇静，如重度急性呼吸窘迫综合征、癫痫持续状态、顽固的躁动、戒断现象等［11］。

在ICU 中患者谵妄很常见，其发病率45%～87%，导致持续性认知能力障碍，再插管率增加，ICU 住院时间延长，以及更糟糕的整体预后［12］。对ICU谵妄做到早期预防和治疗，可以显著减少患者康复时间。采取标准化措施来重点预防和改变谵妄的危险因素，如认知障碍、睡眠剥夺、活动减少、视觉和听觉封闭，对防治谵妄有良好的效果。ICU最常使用的镇静类药物如苯二氮卓类和丙泊酚均有潜在的促谵妄的不良反应。有研究认为，相比较之下α2受体激动剂右旋美托咪定在降低患者谵妄发病率和谵妄持续时间上有较大优势。其他可供选择的抗谵妄药物主要包括典型抗精神病药物，如氟哌啶醇、氟哌利多、奥氮平等，另外他汀类降脂药、褪黑素等均有文献证实具有治疗谵妄的作用，但尚无作为预防治疗的推荐。

4 促进ICU睡眠恢复

ICU 患者存在疼痛、焦虑、恐惧，以及由于灯光、噪声等影响，通常睡眠质量极差，存在睡眠剥夺，其特点是睡眠浅、经常中断，恢复性深睡眠阶段时间很少。Freedman等［13］证明，重症监护病房的患者每24小时约有（41±28）个睡眠周期，每个睡眠周期平均仅仅（15±9）min。研究表明，超过60%的ICU 出院患者存在睡眠障碍或睡眠剥夺［14］。睡眠剥夺可严重影响新陈代谢和内分泌功能，导致皮质醇和儿茶酚胺增多、能量消耗增加、蛋白质分解代谢增加、免疫功能减弱、糖耐量降低、痛觉敏感等，在危重症患者这一问题无疑更加突出，很大程度上延迟了患者的康复。在重症医学领域越来越关注患者的生理和心理结局、加速ICU 后身心康复的大背景下，评估和治疗ICU相关睡眠障碍是一个重要的研究领域。

促进ICU睡眠恢复可以从多个方面综合干预。首先，制定合理的治疗护理计划，白天应通过环境日光和定期活动来提高清醒度，夜间尽量减少睡眠干扰，保持正常的睡眠清醒周期。其次，对患者疼痛、躁动的恰当控制是ICU 加速康复极其重要的一环，镇痛镇静在保障患者深度睡眠方面亦发挥着关键的作用。可能扰乱睡眠节律的药物，如苯二氮卓类、阿片类，需要谨慎使用。诱导促进睡眠的药物可以优先考虑，如右美托咪定、唑吡坦等。最后，ICU 长时间光照会影响下丘脑视交叉上神经核对昼夜节律的调节，从而改变睡眠节律，扰乱体温、心率，导致代谢异常、骨骼肌消耗增加、认知障碍等表现。噪声亦是影响睡眠的重要因素，研究发现ICU 超过70%～90%的时间内噪声达到55 分贝［15］，超过世界卫生组织所建议的病区内噪声水平保持在35 分贝以下的标准。降低声光刺激，可采取耳塞、眼罩等物理措施，同时尽量在夜间减少灯光强度、调整监视器和呼吸机警报音量、减少谈话、保持患者房门关闭等。

5 以家庭为中心的支持干预模式

ICU 患者常为病情严重且无自理能力，其治疗干预决策往往直系亲属决定，受限于干预措施的专业性，以及亲属的知识水平和认知理解能力，在做出这些决策时可引起患者亲属的心理压力，导致出现于不利于患者的治疗。随着以患者为中心的整体医疗护理模式的推进，近来国际上一种针对ICU 患者制定的协议式家庭支持干预模式逐渐引起医务人员的关注。这一模式的核心是选择沟通能力强的合作护士，进一步进行针对重病患者家属的沟通培训，建立合作护士-患者家庭的支持途径，根据协议式方案，合作护士每天与家属沟通，每5 至7 天安排一次医师参与的家庭会议。这种加强沟通和与家庭共同决策的协议化家庭支持干预模式可以改善医患沟通、提高以患者和家庭为中心的护理质量［16］，缩短ICU 平均住院天数1 d 和缩短医院平均住院天数4 d［17］。

6 结 语

在ICU内如何减少病情本身和医源性应激还有很多值得探讨的内容，既包括一些主要治疗措施，如合理的液体治疗、控制感染、优化各种侵入性操作以及合理选择各种体外器官功能支持等；也涉及一些平常容易被大家所忽略的方面，如保持皮肤、口腔的干净和润滑，避免不必要的口渴，防止过度的光暴露，及时去除胃管、导尿管和动静脉置管，以及如何与患者和家属交流等。重症患者因病情复杂，不适合外科程序化的加速康复措施，但我们认为减少不必要的应激重症患者的需求更为迫切，对于重症患者个体化的加速康复不但有助于减少住院时间，提高生活质量，还能挽救更多边缘患者的生命。