超声鉴别诊断颈部淋巴结良恶性肿瘤的作用研究现状

田丽丽

天津市河西医院超声科 300202

人体淋巴结遍布全身，共800多枚，其中 60～70个位于头颈部，占全身淋巴结的37.5%[1-2]。颈部炎症、反应性增生、肿瘤等都会促使机体淋巴结肿大，肿瘤患者，若能确认颈部淋巴结有无转移对病症治疗相当关键。超声检查是目前鉴别诊断颈部淋巴结良恶性的有效方法，该法能查看患者淋巴结的血供、形态、内部回声以及大小等，是筛查颈部肿大淋巴结的首选影像学检查方法[3-5]。随着当前科学技术的发展与计算机及超声技术的广泛应用，鉴别诊断颈部淋巴结良恶性肿瘤的作用日趋受到临床重视，本次笔者就超声技术应用于鉴别颈部淋巴结性质进行了相关研究，现综述如下。

1 常规超声在临床鉴别颈部淋巴结性质中的应用价值

1.1 二维超声 二维超声是当前检测颈部淋巴结应用最普遍的一种超声检测法，其能为临床提供较精确的解剖学及形态学数据。应用二维超声检测所反映出的恶性颈部淋巴结超声特性主要表现在：淋巴结变大且边界模糊，纵横之间的比值低于2，有部分可存在融合，淋巴门反常而无回声，皮质厚度增大且回声存在差异，淋巴结内有较强回声、钙化或液化坏死状况。有学者研究认为，应用二维超声可借助分辨患者淋巴结大小、边缘清晰度、形状与回声等来辨别肿瘤的良恶性，其中大小这项指标相对更准确与灵敏，而边缘清晰度的特异性相对较高。Leng XF6在对3 513例食道癌患者的颈部淋巴结采取二维超声检查中发现，其对最大直径不足5mm的淋巴结诊断特异性、敏感性分别为93%与84%，而对最大直径超过5mm的淋巴结诊断特异性、敏感性分别为98%与94%，从而论证了二维超声的诊断有效值更适用于颈部淋巴结较大患者。Aziz等[6]在应用颈部淋巴结超声研究发现：钙化、L/T不足2和出现液化坏死区域是恶性淋巴结较典型的超声特征。并在研究中还发现发生钙化特别是微钙化的淋巴结普遍源自甲状腺乳头状癌及髓样癌，其中前者最多。发生这种现象的原因主要包括：甲状腺球蛋白沉积与肿瘤细胞快速生长致使钙盐沉积。因此，借助二维超声判定颈部淋巴结性质在临床应用中有较高的价值。

1.2 彩色多普勒超声 近些年，随着影像学技术的发展，临床采用彩色超声多普勒对颈部淋巴结疾病良恶性进行诊断，并取得了不错的成效[7-8]。正常生理状态下机体颈部淋巴结质地柔软且用手触无痛感，包膜清楚且没有血流信号发生，大小大概在0.5mm。若一旦发生性质改变，超声影像特征和各项指标数据均会发生较大改变。淋巴结血流方式包括淋巴门型、中心型、周围型、混合型和无血流型，借助彩色多普勒超声可对患者淋巴结血供情况予以评估。淋巴门型及无血流型主要反映为良性，其余几种则多反映为恶性，该种评论模式当前已被临床广泛采纳。通常情况下，若存在周围性血流，不论类型均判定为恶性。该法也可借助RI对淋巴结予以评估。Chammas 等[9]研究显示恶性淋巴结的RI 相对较高。RI超出0.77时，其转移性淋巴结特异性高达89%，故有学者认为应用该法是判定淋巴结是否转移性的重要参考。此外，若患者淋巴结内部血管发生扭曲、粗细改变等也常反映为局部癌细胞浸润。

2 超声造影鉴别颈部淋巴结性质的应用价值

超声造影剂的大小同红细胞相当[10]。相较于彩色多普勒超声，其主要体现在提供了淋巴结微循环及灌注情况，有助于临床对微血管状况的正确认知。良性状况下，该种超声模式主要表现为同步与离心性加强，均质离心性加强，但其以淋巴门型为主的血流形式保持原样。这是由于良性的供血途径主要源于淋巴门的血管，并由此向周围的皮质分支提供血流；该区域内较少出现坏死区，故在检查中体现为同步或向心性增强。而恶性状况下则会引起血管构型改变，并常伴有淋巴结易出现坏死区，故血供模式会发生由周边向中心进行的改变模式。造影时间与强度状况多反映为快进快退；恶性状况下普遍体现为向心型或混合型灌注，造影时间、强度状况普遍体现为快进慢退，这估计与较多的增生周围血管引起造影剂长时间停留存在关联。给予超声造影时其液化坏死区无加强是判定恶性浸润的主要标志。杜玲玲等[11-12]认为超声造影比常规超声与彩色多普勒血流成像超声对诊断颈部淋巴结良恶性的准确性更高，临床应用价值更大。

3 弹性成像技术在临床鉴别颈部淋巴结性质的应用价值

对比常规超声，超声弹性成像(UE)所显示的信息更丰富[13]。该项技术不仅应用于颈部淋巴结肿大，还应用于乳腺、甲状腺、肝脏等病症的诊治中。当压力作用于病灶与周围组织时，该项技术能详细记录这一变化情况，并在此基础上，对病灶及周围组织硬度予以确定，UE对良恶性的判定主要是通过病灶硬度大小确定的。弹性技术在1991年由Ophir提出，2007年第一次融合了成像技术，2013年欧洲超声联合会通过发布指南对该技术予以归纳。其作为一种非介入性检测方法，主要借助组织硬度来确定组织性质，发展至今，在临床应用非常广泛。

3.1 超声实时弹性成像技术(RTE) 近年来，RTE技术在超声影像学诊断中应用日趋广泛，其主要是将收集来的位移信号通过不一样的彩色编码反映，绿、红、蓝分别代表平均硬度、对应部分比平均硬度软及硬三种。常规状况下，恶性肿瘤细胞较多，RTE检查图像以蓝色显像较显著，良性则以绿色较显著。丁杰等[14-15]在应用4分法对RTE技术进行研究中，得出弹性评分定性分析及应变率比值定量分析对颈部肿大淋巴结良恶性鉴别具有重要意义的结论。

3.2 声辐射力脉冲成像(ARFI)技术 对比RTE 技术，ARFI技术应用于敏感区域的聚焦脉冲源于探头。其工作原理是组织在震动时所引起纵向应变同时产生横向传导的剪切波。该技术主要包括声触诊组织成像技术与量化技术，两者辨别组织硬度方式存在差异，前者主要借助黑白灰界定辨别，后者借助追踪测量病变淋巴结内特定点的剪切波速度辨别。有学者研究证实转移性淋巴结的SWV值明显较良性淋巴结高，同时还发现，恶性淋巴结普遍比邻近组织黑，其声触诊组织量化测量显示恶性的SWV值明显较良性高。

3.3 声触诊组织成像定量(VTIQ)技术与实时剪切波弹性成像(SWE)技术 与VTI的黑白显像不同，VTIQ 应用包括独立的速度、质量、时间和位移模式的彩色编码。国外有学者研究发现转移性颈部淋巴结的SWV值显著高于良性颈部淋巴结，同时还发现VTIQ在诊断结核性淋巴结炎和 Kikuchi 淋巴结病中的实用性比较不理想，但在反应性淋巴结炎诊断中应用理想。SWE主要是借助超声探头发射的高强度聚焦脉冲通过“马赫锥”效应生成横向剪切波，剪切波速度反映为杨氏模量，该模量愈大组织则愈硬。SWE技术形成的实时剪切波速度图中硬与软分别用蓝红二色体现。国外相关研究发现恶性淋巴结较良性大多更硬。

4 多种超声技术联合应用于鉴别颈部淋巴结良恶性

常规超声具有经济、便捷、准确性较高的优势，但其主观性较大，受操作者临床经验限制，检查时易发生同病不同像或同像病症不一的问题，为临床应用带来一定的难度。超声造影可体现淋巴结血流灌注情况，其对微血管的评估比常规超声理想，但对造影剂敏感或者淋巴结供血不丰富的患者不适宜应用，该法对微血管的评估明显较彩色多普勒理想。弹性成像技术对操作者要求较高，若淋巴结太大或太小，液化坏死或钙化区域太大或部位较深、接近搏动大血管时，将影响其准确率。故更多观点认为应将各种超声联合应用以互补不足。韩红等[16-17]研究中将常规超声与超声造影及ARFI 技术联合应用于对淋巴结肿大的鉴别，结果联合应用效果更理想。

淋巴结属于人体淋巴器官之一，颈部是机体淋巴结最为密集的部位之一[18-19]。淋巴结病变在临床较为常见，其中恶性肿瘤可在颈部组织器官中发生病变恶化与转移，对患者生命安全带来严重威胁。应用超声诊断可通过直接对体内淋巴结状况进行检测以鉴别其性质。临床应用超声检查能够对患者淋巴结大小、血供、形态以及内部回声等进行检查，并能为治疗提供准确的依据[20]。随着医学技术的不断发展更新，借助超声鉴别肿瘤性质在临床发挥的作用愈加明显，但对于应用单种超声较难区分的颈部淋巴结肿大患者，可联合应用多种超声检测方式进行鉴别，若有必要，还可借助活检加以确诊。