功能性便秘患者的社会人口学特征与精神心理状况研究进展

王慧静，陈佳良，姚树坤

(1.北京中医药大学，北京 100029； 2.中日友好医院消化内科，北京 100029)

功能性便秘是指除肠管器质性病变(肿瘤、炎性病变等)、全身系统性疾病(神经系统疾病、内分泌系统疾病等)以及药物等继发性因素外，其余因素所导致的便秘[1]，其不符合便秘型肠易激综合征的诊断标准[2]。功能性便秘的病因至今尚未明确，其原发性因素包括盆底肌协调障碍、腹部肌肉无力、肛门内括约肌功能障碍、生理性括约肌障碍和肠道菌群失调等，继发性因素包括精神心理、饮食结构、环境、年龄、运动、性别、体质指数、文化程度等[3]。功能性便秘的发病机制较为复杂，目前认为可能与肠神经系统病变、激素神经递质异常、胃肠动力障碍等有关[4]。近年来，随着心理胃肠病学的发展以及对功能性便秘研究的深入，社会人口学和精神心理因素在功能性便秘发病和治疗中的重要性日益凸显。研究表明，精神心理联合药物[5-6]或精神心理联合生物反馈[7-9]等治疗功能性便秘的临床疗效均优于单纯性药物治疗或单纯性生物反馈治疗。现就近年来功能性便秘患者的社会人口学特征与精神心理状况研究进展予以综述。

1 功能性便秘与社会人口学特征

1.1性别 由于激素、妊娠分娩、生活习惯等方面的特性，女性功能性便秘的发病率普遍高于男性[10]。Meinds等[11]进行了一项横断面研究发现，在1 259人中有24.5%的人患有便秘，且女性患便秘的概率是男性的1.8倍。詹先峰[12]的研究显示，慢性便秘患者以女性为主，且男女比例为1∶1.56。另外，功能性便秘患者的肛管直肠压力在性别方面也存在差异。Zakari等[13]招募了80名男性和165名年龄匹配的女性进行研究发现,男性患者的中位括约肌静息压力和平均压力均高于女性，且直肠肛门平均压差较大，急迫量阈值较高；而女性出现球囊逼出试验异常的情况多于男性。郭小草[14]的研究显示，功能性便秘男性患者存在直肠低敏感和高耐受，而女性患者只有直肠低敏感。汤玉蓉等[15]纳入271例功能性便秘患者进行肛门直肠测压检查，结果发现男、女功能性便秘患者在排便时均可见肛门括约肌异常收缩，但男性更为常见；同时，男性患者以直肠敏感性降低为主，而女性患者以结直肠动力不足为主。

此外，有学者使用静息状态功能磁共振成像低频振幅对51例功能性便秘患者(34例女性)和52名健康对照者(34名女性)的脑功能差异进行了研究[16]。结果显示，性别对脑中央前回、丘脑、岛叶和眶额叶皮质低频振幅的影响差异有统计学意义(P<0.05)。且功能性便秘女性在这些脑区的低频振幅值明显低于男性(P<0.01)，尤其是岛叶和眶额叶皮质，而岛叶和眶额叶皮质的低频振幅与腹痛和排便困难有关。同时，功能性便秘女性在岛叶与侧眶额叶皮质之间的连通性也弱于男性，其中女性岛叶-侧眶额叶皮质连通性与焦虑评分呈负相关，男性岛叶-侧眶额叶皮质连通性与腹胀呈负相关[16]。这些发现首次从脑功能方面深入研究了功能性便秘患者的性别相关差异。

1.2年龄 由于饮食、作息、工作/生活压力、生理状态等差异，不同年龄段功能性便秘患者的发病率、临床特征有所不同。Ranasinghe等[17]对1 697名年龄为13～18岁的青少年志愿者进行调查发现，其便秘发生率为6.7%。Bouchoucha等[18]研究发现，年龄与直肠乙状结肠传输时间呈负相关，且与<30岁的便秘患者相比，30～60岁便秘患者的直肠乙状结肠传输时间明显缩短，便秘发生风险增加。于普林等[19]对8 252名60岁及以上的老年人进行了调查，结果显示老年人便秘的总患病率为11.5%，且患病率与年龄增长呈正相关，60～64岁、65～69岁、70～74岁、75～79岁、80～84岁、85岁以上老年人的患病率分别为8.7%、9.6%、11.7%、15.3%、17.2%、19.5%(P<0.01)。从病因角度来看，中老年人多因低纤维素饮食、随年龄增长胃肠功能/动力减弱、进食量减少、便秘时滥用泻剂等而导致长期反复的便秘；青少年则多因饮食不规律、长时间抑制便意、排便不专注、工作/生活压力大而导致便秘[20]。此外，不同年龄段功能性便秘患者的肛管直肠压力也存在差异,其中老年功能性便秘患者的肛管静息压和肛管最大缩窄压均高于非老年患者(P<0.05)，且引起直肠抑制反射的最小气体容量也高于非老年患者 (P<0.05)，而模拟排便时老年功能性便秘者直肠压力升高幅度多较低[21]。

1.3民族、地区 不同民族、地区的功能性便秘患病率不同，这可能与饮食习惯、气候环境、生产方式等有关。史红等[22]在新疆南疆和北疆两大地区进行问卷调查发现，新疆慢性便秘的患病率表现出民族差异：汉族低于少数民族；且汉族调查对象的患病率南疆高于北疆,乡村高于城市，而少数民族调查对象的患病率在南北疆、城乡之间差异无统计学意义。另有研究表明，新疆慢性便秘的患病率为21.05%(285/1 354)，高于北京、上海、广州等地区(7%～20.3%)，且存在民族差异，汉族的患病率低于少数民族，其原因是否与少数民族饮食偏于辛温有关，有待于进一步探讨[23]。一项有关儿童的横断面研究显示，私立学校儿童功能性便秘的患病率明显高于公立学校，且功能性便秘的患病率在各地区之间存在显著差异，其中亚马逊地区儿童功能性便秘的患病率[19.4%(62/320)]最高，太平洋地区[7.5%(58/769)]最低[24]。

1.4体质指数 当今超重和肥胖是世界各地医师共同面临的具有挑战性的难题，肥胖是各种严重慢性疾病的常见危险因素之一。而体质指数是目前常用衡量人体胖瘦程度的一项指标，现已被广泛应用于临床。研究表明，体质指数较高(超重和肥胖)儿童与正常体重儿童的功能性便秘患病率差异无统计学意义[24],且成人体质指数的高低与功能性便秘患病率无显著相关性(P>0.05)[25]。Perveen等[26]的研究也表明，体质指数与功能性便秘无显著相关性。而Bouchoucha等[18]的研究显示，结肠传输时间与体质指数呈负相关，即超重患者的结肠传输时间明显短于体质指数正常的患者。由于以上研究所得数据存在一定偏差，故得出不同结论可能与诊断标准、纳入与排除标准、研究方法、样本量等不同有关，但体质指数与功能性便秘是否具有相关性还有待于进一步探讨。

1.5职业 由于不同职业的生活节奏、工作压力等不同，功能性便秘发病的职业差异越来越明显[27]。研究显示，便秘发病率存在职业差异,从事家务、行政管理、科教文卫职业者的患病率较高，分别为15.6%、13.4%和12.7%；工人和商业企业人员的患病率较低，均为10.1%[20]。马瑞[28]对青岛市三级甲等医院1 380名医护人员进行了调查，其中女性657名(47.6%)，男性723名(52.4%)，医师656名(47.5%)，护士724名(52.5%)。结果显示，医护人员功能性胃肠病的总体患病率较高，为31.5%；不同工作类别间，护士功能性胃肠病的患病率(34.94%)高于医师(27.74%)；不同职称间，副高级(38.8%)的患病率高于初级(23.19%)、中级(38.17%)和高级(32.08%)，科室主任患病率最高(67.4%)；不同科室间，急诊科室患病率最高(58.69%)；不同工龄间，工作时间为5～10年的患病率最高(41.91%)；以上各组间比较差异均有统计学意义。

此外，功能性便秘与家庭因素、婚姻状况、文化程度、经济状况、医保状况等相关的研究较少，目前尚未发现明显差异，今后可进行深入研究。

2 功能性便秘与精神心理

近年来，精神心理因素对胃肠动力的影响成为研究热点。因消化道运动功能受自主神经和内分泌系统的影响，而这两个系统中枢与情感中枢的皮质下整合中心位于同一解剖部位，故消化系统容易受精神心理因素的影响。虽然目前精神心理障碍与便秘之间的关系尚未完全清楚,但较多研究表明，功能性便秘患者长期处于焦虑和抑郁状态[29-31]。杨向东等[32]指出，精神心理障碍与便秘可能存在以下两种不同的情况:①患者先出现精神心理障碍，继而导致便秘,称为“原发性”精神心理异常、“继发性”便秘;②患者先出现便秘，继而导致精神心理障碍,称为“原发性”便秘、“继发性”精神心理异常。因果不同，治疗侧重也有所差异。

研究表明，与正常人相比，功能性便秘患者存在更多的精神心理问题，且其躯体化、强迫症、焦虑、抑郁、精神病性评分较正常人差异均有统计学意义，其中以焦虑和抑郁最为突出[33]。丁美红等[34]采用Zung焦虑自评量表和Zung抑郁自评量表评估59例功能性便秘患者的精神心理状况，并选择115名健康人进行对照。结果显示，与健康人相比，功能性便秘患者存在明显的焦虑和抑郁心理，且症状总积分与Zung焦虑自评量表及Zung抑郁自评量表得分呈正相关。Dykes等[35]对28例难治性特发性女性便秘患者进行便秘与精神心理因素关系的研究，结果发现61%的患者有近期精神心理障碍，64%的患者有精神心理疾病。Huseyin等[36]纳入65例功能性便秘儿童(患病组)、59名健康对照儿童(健康对照组)和孩子们的母亲，由母亲填写儿童行为检查表、症状检查表和父母态度调查量表。结果显示，在各种情绪和行为参数中，患病组儿童的问题得分高于健康对照组；且患病组儿童的母亲们有较多的心理困扰、过度保护式养育和严格的纪律。

3 精神心理治疗的临床应用

与肠道功能失调相关的精神心理危险因素在胃肠道疾病中普遍存在，且严重影响患者疾病的预后。目前，行为干预科学和脑-肠轴相关疗法逐渐应用于功能性便秘治疗领域，其中包括常规使用脑-肠道心理疗法来治疗消化系统疾病[37]。李一然[5]纳入80例同时伴有轻中度焦虑和(或)抑郁的功能性便秘患者，随机分为两组，其中联合治疗组40例，对照组40例，对照组口服双歧三联活菌胶囊和乳果糖口服液，联合治疗组在此基础上加服舒肝解郁胶囊，疗程为4周。结果显示，4周后联合治疗组患者的焦虑抑郁情绪不仅显著缓解，且在便秘症状改善方面也优于单独使用双歧三联活菌胶囊和乳果糖口服液，说明精神心理因素与功能性便秘的发生和发展密切相关。因此，从精神心理方面入手治疗功能性便秘能取得较好疗效，且该研究中疏肝解郁胶囊的应用为相关疏肝解郁类中药、中成药的临床应用提供了新思路，具有重要的指导意义。鲁春艳[6]收集60例功能性便秘患者，随机分为两组，其中治疗组30例，对照组30例，治疗组在给予调整生活方式及心理干预的基础上口服聚乙二醇4000散，对照组仅给予聚乙二醇4000散治疗。结果显示治疗4周后，治疗组在改善便秘症状、生活质量及焦虑、抑郁方面均优于对照组。

此外，生物反馈疗法逐渐应用于对饮食和药物干预不起作用或疗效不佳的患者。生物反馈训练是一种技术，通过这种技术，人们可以学会控制通常无法控制的体内功能，如脑电波、心率等。这些“隐藏”的生物信号来源于参与者，并在训练期间反馈，旨在通过练习，使参与者学会控制这种反馈，并最终控制自己的身体反应[38]。虽然生物反馈疗法具有一定的临床疗效，但众多研究表明生物反馈联合精神心理治疗的效果要显著优于单一使用生物反馈治疗[7-9]，其疗效确切，近期(治疗后6个月)疗效稳定[39]，且联合治疗组的Zung焦虑自评量表评分低于单一生物反馈治疗组、症状改善优于单一生物反馈治疗组、排便紧迫感阈值高于单一生物反馈治疗组、72 h结肠排出率高于单一生物反馈治疗组[40]。

4 小 结

功能性便秘在全球普遍存在，作为消化系统的常见病、多发病，其治疗周期长，发病诱因多，临床疗效差，症状常反复出现，难以根治，对患者的生活和工作造成严重影响，并占用了大量医疗资源。功能性便秘患者不仅长期忍受躯体上的不适，精神心理方面也同样受到极大影响。目前，临床治疗功能性便秘常用的药物主要有泻药、促肠动力药和微生态制剂等。但无论哪一种药物均不可避免地对身体产生不良影响,且单纯药物治疗的长期疗效不够理想，故不能将药物作为唯一的治疗手段。针对不同患者的病情需综合考虑，采取针对性的治疗，如精神心理治疗、药物联合精神心理治疗、生物反馈联合精神心理治疗、治疗中综合考虑患者社会人口学特征对功能性便秘产生的影响等，能达到更好的治疗效果。但功能性便秘与社会人口学特征、精神心理因素之间的关系比较复杂，如何判别功能性便秘与精神心理之间的因果关系，如何识别受功能性便秘患者负面心理及社会人口学因素影响的个体特征和疾病表现，如何针对性、有效地将精神心理疗法运用于功能性便秘患者的治疗等，至今没有一个规范化的框架体系，未来需进一步研究。