围绝经期女性睡眠障碍的危害及治疗护理进展

张彩英，王 艳，韩 磊

(首都医科大学宣武医院神经内科，北京 100053)

睡眠是生命必需的生理活动，对维持正常的身体健康至关重要。良好的睡眠不仅有利于身心放松，也是启动许多重要兴奋性神经生理活动的关键。睡眠专家已达成共识，成人睡眠时长应维持在7 h左右，睡眠持续时间过短可能与高死亡风险相关[1]。足够有效的睡眠时间是维持机体最佳健康状态的重要因素，睡眠过少和睡眠过多都与不良健康状况有关，甚至极度的睡眠障碍和长期的睡眠剥夺可导致死亡。

围绝经期女性卵巢功能逐渐衰退，正处于激素水平和器官功能变化的关键时期，有超过半数的女性会出现月经紊乱、潮热、烦躁、盗汗等症状，而睡眠障碍也是较为常见的主要特征性症状之一，占全部同龄女性的1/3～1/2，主要表现为入睡困难、睡眠中断、夜间觉醒次数增多、觉醒后再次入睡困难、晨间早醒等，睡眠时长和睡眠质量均显著下降[2-3]。既往妇产科和神经科的临床工作对围绝经期女性睡眠障碍的危害都没有足够的认识，治疗措施有限。现就围绝经期睡眠障碍对女性健康造成的危害及其治疗进展予以综述，以期为围绝经期女性睡眠障碍的临床研究提供理论帮助。

1 睡眠障碍与不同疾病的发生风险

睡眠是人类生命活动的重要组成部分。睡眠可消除疲劳，启动新的兴奋性神经活动，还有助于提高机体的免疫力、增强机体抵抗疾病的能力[4-5]。有研究表明，长期失眠或低质量睡眠与心脑血管疾病、高血压、肥胖、2型糖尿病、恶性肿瘤、认知功能障碍等密切相关，可降低患者的工作效率和生活质量，甚至增加患者的死亡风险，造成个人和社会的沉重经济负担[6]。

1.1心脑血管疾病 睡眠与心血管疾病显著相关。既往观察性研究发现，8.3%的围绝经期女性睡眠持续时间约5 h/晚，而约4.6%的受试者睡眠持续时间超过9 h/晚；若以睡眠时间为7 h/晚作为参照，则围绝经期女性的睡眠时间与缺血性脑卒中的发生风险呈U形相关，不足或超过7 h均导致缺血性脑卒中的发生风险升高；其中，睡眠持续时间≤6 h/晚与缺血性脑卒中发生的相关性更强，即时间过短所致的新发脑血管疾病风险更高[7]。一项对围绝经期和绝经后女性平均随访时间长达10.3年的大型观察性研究发现，睡眠持续时间≤5 h和睡眠持续时间≥10 h都会导致冠心病的发生率升高约25%；整体心血管疾病的发病率也升高19%，提示围绝经期女性发生冠心病等心血管疾病的概率可能与睡眠持续时间有关，但具体的相关性尚需要进一步的临床研究确定[8]。

1.2肥胖和高血压 睡眠障碍对女性肥胖和高血压的影响可能受女性激素，特别是雌、孕激素的影响，当激素水平过低时，睡眠对肥胖的影响也减弱。有研究显示，围绝经期女性在绝经前，睡眠时间较短的女性比睡眠时长适中的女性体重更高，体质指数也更大，肥胖的患病率更高，而血压亦显著增高；可能主要是由于前者所消耗的富含碳水化合物的食物更多[9]。而绝经后女性的肥胖相关指标和发生风险、饮食中的糖类消耗等并不受睡眠时间的影响。同样，围绝经期睡眠障碍也是导致女性高血压的重要因素，睡眠时间为5 h/晚的围绝经期女性高血压的发生率显著高于睡眠时间为7 h/晚的女性，且差异具有年龄特异性，主要发生在小于50岁的围绝经期女性中，年龄大于50岁后(绝经者比例升高)差异不显著[10]。

1.32型糖尿病 2型糖尿病女性患者睡眠障碍的发病率受围绝经期女性激素水平变化的影响，且睡眠时长与发生率之间呈U形关联。大型横断面调查和荟萃分析提示，睡眠时间不足或过长的女性患病风险均显著高于睡眠时间为7 h左右的女性，但在男性和绝经前女性群体中并不明显；同时还发现，绝经后2型糖尿病的发生率提高了23%，且绝经后的时间长短对2型糖尿病的发生具有累积效应，绝经时间越长，2型糖尿病的发生率越高，而男性无此变化[11-12]。可见，女性激素可能对2型糖尿病具有预防或保护作用。

1.4骨质疏松 女性激素对骨质的保护作用较为明确，但睡眠或睡眠障碍对骨质的影响尚存在争议。有研究发现，睡眠时间≥8 h/d女性的睡眠时长与骨质疏松的发生呈正相关，睡眠时间越长越容易发生骨质疏松；但睡眠时间≤7 h/d的女性则并没有观察到这一特点，可见睡眠时间过长并不利于围绝经期女性的骨骼保护[13]。另有研究表明，绝经后夜间睡眠<7 h且日间睡眠>3 h者较夜间睡眠8～9 h者骨质丢失风险更高，但绝经前女性并无此差别，由此可见，绝经后保证良好的夜间睡眠至关重要，日间睡眠不宜超过3 h，且女性激素对骨质的保护作用远大于睡眠对骨质的影响[14]。

1.5恶性肿瘤 睡眠障碍与恶性肿瘤的发生相关。一项观察性研究认为，睡眠障碍与围绝经期女性发生结直肠癌的风险呈V形相关，睡眠时间小于或大于理想的7 h/晚将显著增加女性患结直肠癌的风险，并可被绝经激素治疗改善，表明雌激素和孕激素可对围绝经期女性患结直肠癌具有保护作用[15]。睡眠障碍与围绝经期女性乳腺癌发病风险间的具体关系尚不确定。国外的前瞻性研究发现，睡眠时长与乳腺癌的发病率成反比，提示睡眠障碍对乳腺癌的发生具有促进作用[16]。但也有观察性研究提示，睡眠时长的增加可导致乳腺癌风险升高，但还需进一步研究确定[17]。

1.6认知功能障碍 围绝经期女性睡眠障碍对认知功能有不良影响。有研究显示睡眠时长与认知水平呈V形相关，即睡眠时间≤6 h/晚和≥8 h/晚的女性患认识功能障碍(轻度)及痴呆的风险均显著高于睡眠时间为7 h/晚者，风险值可能增加30%以上；随访6年后发现，睡眠时间不同的围绝经期女性的认知水平可相差2年左右[18]。此外，随着时间的推移，睡眠时长改变较大(≥2 h/d)的女性认知能力较睡眠时长无明显变化的女性更差；睡眠<5 h甚至可加快认知能力的衰退[19]。

2 睡眠障碍与死亡

睡眠障碍与多种可导致死亡的疾病密切相关。我国一项包含围绝经期和绝经后女性数据的健康研究发现，与睡眠时长为7 h/晚的女性相比，睡眠时长每晚分别为4～5 h、6 h、8 h，9 h和≥10 h的女性死亡的危险比分别为1.15、1.06、1.17、1.36和2.11[20]。心血管疾病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤均与睡眠障碍相关，且可能造成死亡[20]。

有分析认为，围绝经期和绝经后女性的睡眠障碍(睡眠时间过长和过短)与全因死亡率的增加有关，也有研究并不支持睡眠障碍与女性死亡率之间具有相关性的观点，这可能与调查方法、测定标准和诊断水平等相关因素有一定关系[6,21]。因此，睡眠障碍与全因死亡率的相互关系尚需要进一步的大样本研究。

3 睡眠障碍的治疗现状

3.1心理治疗 围绝经期女性多在45～50岁，属于较为成熟和重要的社会劳动者，面临较大的生活和工作压力，承担较重的家庭和事业负担。同时，由于生理上发生较大的变化，女性激素水平处于剧变状态，导致围绝经期女性易产生抑郁情绪，对睡眠质量产生不良影响。目前，我国对围绝经期女性生理和心理健康的宣教和服务还处于摸索和起步阶段，绝大多数女性还没有接受过规范、正确的引导，接受治疗的理念还远远不够[22]。医疗工作者在对围绝经期女性健康科普的同时，还应加强宣教，设法提升围绝经期女性对于睡眠障碍的主要症状和相关危害的认识，鼓励患者时刻保持平和的心态；对有焦虑表现的患者及时给予有效的心理疏导，缓解抑郁、恐慌等负性情绪；在出现严重的围绝经期症状后能够及时到正规医疗机构就诊并接受相关的咨询和建议，通过专业心理医师的疏导、理疗、暗示等方法促进身体和精神的放松，促进睡眠障碍的恢复。

3.2绝经激素治疗 卵巢功能衰退和女性激素水平的变化是导致围绝经期相关症状(包括睡眠障碍)的最重要的内在原因。经过多年研究和临床实践，绝经激素治疗已成为公认的显著改善围绝经期女性相关症状(潮热、烦躁、盗汗等)的安全、合理、有效的首选方式[23]。用药途径包括口服药物和经皮贴剂等多种形式，正确地使用优质、天然、小剂量的雌激素和孕激素或激素活性调节剂，不仅对女性健康损害很小(潜在血栓风险)，还会带来很多额外的获益(降低心脑血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤、生殖道反复感染、性功能障碍、情绪障碍等的发病率)，且年龄<60岁、绝经时间<10年的女性获益最大。此外，对睡眠障碍也有良好的治疗效果，如缩短入睡时间、减少觉醒次数和延长快速动眼睡眠时间等[24-26]。

3.3助眠和抗抑郁药物治疗 若围绝经期女性睡眠障碍程度较重或在围绝经期前已存在睡眠障碍的患者，可在绝经激素治疗基础上给予镇静药物(如地西泮片、劳拉西泮片)或催眠药物(如酒石酸唑吡坦片)作为辅助治疗手段，降低神经兴奋性，促进患者睡眠。围绝经期合并睡眠障碍女性同时合并焦虑情绪的情况较多；对于有焦虑情绪的女性在睡前使用半衰期短、依赖性小和不良反应轻的抗焦虑药(如氟西汀、文拉法辛、曲唑酮、奈法唑酮和佐匹克隆)进行辅助治疗，可有效缓解50%以上的围绝经期或绝经后女性的睡眠障碍[27-28]。

在生理状态下，人体的睡眠和昼夜节律主要受松果体产生的内源性神经调节因子褪黑素的作用。褪黑素的合成受光照周期的控制，主要释放至血液和脑脊液中，发挥调节睡眠-觉醒周期、缩短睡眠潜伏期、减少夜间觉醒次数、增加睡眠时长和镇痛等作用[29]。

3.4中医药治疗 中医治疗女性睡眠障碍(包括围绝经期睡眠障碍)有良好的疗效。国内外有研究报道，使用中药提取物(如莉芙敏)、中成药(如坤泰胶囊、坤宝丸、地贞颗粒等)配伍其他药物，对围绝经期妇女睡眠障碍的疗效良好，且无明显不良反应[30]。

有很多中医学者在中医辨证论治方面针对不同类型患者采用不同的方剂进行治疗，收到良好的效果。中医理论的营卫阴阳角度认为，围绝经期女性气血虚衰，脏腑气血不足，营卫不和，因而夜间失眠，可采用加味柴胡桂枝汤、桂枝加龙骨牡蛎汤等调和营卫，补血益气，养血安神，延长睡眠障碍患者的睡眠时间[31]。从心脑角度讲，睡眠属于“神”的范畴，所谓“神安则寐，神不安则不寐”，选用宁心安神汤、补肾宁心汤对机体的气血阴阳平衡进行调节，滋补肝肾，宁心安神，可明显提高睡眠障碍患者的睡眠质量，改善潮热、烦躁等其他围绝经期症状[30]。从肝角度讲，肝主情志，若气机通行受阻，则可能导致营卫失和，肝不藏血，营血不归肝，影响睡眠；可使用丹栀逍遥散加减、柴胡疏肝散合黄连温胆汤加减、酸枣仁汤合甘麦大枣汤加减治疗肝郁型失眠患者，睡眠障碍症状改善明显，有效率超过85%。从脾胃角度讲，脾胃亏虚则气血生化不足，心神失养，运行失序，血不得入阴而不寐；可使用补中益气汤加减、和胃安神汤益气升阳、健脾助运、和胃安神，延长患者睡眠时间，改善睡眠障碍。从痰瘀角度讲，痰湿蒙蔽清窍，郁久化热，痰热扰心，神不安舍，寤寐失常；可用血府逐瘀汤和酸枣仁汤治疗失眠症患者，在活血化瘀的同时补血安神，有效延长患者的睡眠时间[30]。

在针灸治疗方面，有许多中医工作者秉承《灵枢·邪客》中的观点“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”，创新出多种治疗方式。目前，临床上多采用针刺与艾灸、耳穴贴压、耳针、贴敷、电针、头针、梅花针、穴位注射、推拿等方法进行治疗。针刺的主要穴位包括关元、中极、子宫和三阴交，使既往紊乱的神经内分泌系统重新恢复正常状态[31]。

3.5认知行为治疗 认知行为治疗是涉及精神病学、神经病学和心理学的复合治疗方式，是近年来睡眠障碍治疗领域的热点，其安全性和有效性已被证实，一般需结合其他疗法进行综合治疗。认知行为治疗的主要方法包括：①睡眠认知教育，通过较为详细的生活方式和睡眠观念教育，使患者转变自身错误的睡眠观念，从根本上树立正确的理念和态度，遵循自身特有的睡眠规律和需求，减少觉醒次数，从而达到治疗睡眠障碍的目的[32]。②睡眠控制，告知患者减少睡眠诱导时间和床上活动时间，感觉困倦后再上床入睡，上床后20 min未能入眠或觉醒后2 min内必须离床进行放松性活动，再次困倦后方可上床尝试入睡，且除睡眠外其他时间不卧床。③计算睡眠效率，(实际睡眠时间/卧床时间)×100%，根据计算结果进行分析，通过缩短卧床时间提高睡眠效率(卧床时间不应少于4～5 h)。④放松训练，通过聆听舒缓音乐、放松肌肉、静坐冥想等方式指导患者进行放松，缓解精神紧张、焦虑情绪和心理压力[33]。

4 睡眠障碍的护理干预

正确的护理干预是围绝经期女性睡眠障碍整体治疗方案中不可或缺的重要内容。在一般治疗、心理治疗、药物治疗、中医药治疗的基础上进行恰当的综合护理干预，对于患者疾病的康复具有显著的促进作用[34]。对围绝经期睡眠障碍女性患者的综合护理干预措施主要有：①围绝经期健康宣教，护理人员及时向患者讲解围绝经期的相关知识和出现主要症状的原因，使患者认识到绝经是女性必经的生理过程，消除对疾病的焦虑和恐慌，并指导其配合医师进行自我调节。②睡眠卫生教育，通过向患者解释和宣传直接影响睡眠的主要生活环境因素，着手进行调整和改善以利于入睡，主要因素包括日常戒烟，睡前调整床和枕的舒适度，维持适当的房间温度(夏季26 ℃左右，冬季20 ℃左右)和湿度(50%左右)，保持卧室安静，以上措施均有助于快速入睡或维持更长的睡眠时间。每天进行适量的有氧运动(如散步、健身操、慢跑、瑜伽、太极、广场舞等)，坚持早晚各运动30 min；注意情绪调节(避免过度兴奋)可以缓解入睡困难，减少觉醒次数，并有助于延长睡眠时间，改善部分围绝经期睡眠障碍女性的症状[3,25]。③加强饮食护理和正确服用药物，围绝经期女性出现一定的代谢功能障碍，护理人员可向其提供平衡、合理的膳食方案，不暴饮暴食，睡前不过量饮用液体，不服用含咖啡因的饮品或药品，少量饮酒或不饮酒，多进食豆制品及蛋、奶等食物；必要时在医生指导下使用安全、合理的药物，避免病情恶化。④强化家庭和社会干预：护理人员与围绝经期女性睡眠障碍患者本人及其家属进行有效的沟通和交流，充分营造温馨和谐的氛围，了解其需求并满足，让其感受到来自家庭和社会的关心。⑤定期随访，每周对入组患者随访1次，评估其心理状况和辅助检查的落实情况，累计2周无法接受干预者应退出治疗。护理综合干预通常4周为1个疗程，3个疗程结束后再次测定结果[34]。

5 小 结

围绝经期女性处于特殊生理阶段，由于体内激素水平的剧烈变化，睡眠障碍等症状的发生率开始明显升高。睡眠是维持正常生理状态所必需的过程，保持每天7 h左右的睡眠时间可以更好地促进女性健康。睡眠障碍与心脑血管疾病、肥胖、高血压、2型糖尿病、骨质疏松、恶性肿瘤、认知功能障碍甚至死亡等方面均具有显著影响。对围绝经期睡眠障碍女性的心理治疗、绝经激素治疗、助眠和抗抑郁药物治疗、中医药治疗和认知行为治疗已经成为主要的治疗手段，但还有待进一步深入研究。综合护理干预可为围绝经期女性提供生活健康宣教和指导、睡眠卫生指导、饮食和用药指导、家庭和社会干预以及定期的随访，有助于患者在全面治疗的基础上进一步了解围绝经期相关知识，规范生活方式，增强心理和身体素质，充分体会家庭和社会的关爱，有助于患者平稳度过围绝经期。但由于围绝经期和绝经后期女性绝经相关症状的类型和程度有所差异，因此，未来由专业的围绝经期妇女疾病医师根据患者的个体因素制定个性化的治疗方案成为必然趋势。