多发伤的诊疗进展

黄 彪，李建国，黄发贵

(遵义医学院第五附属(珠海)医院急诊科，广东 珠海 519100)

创伤在西方发达国家已成为继心血管疾病、肿瘤之后的第三位死亡原因，且已成为45岁以下人群的第一位死因[1]。我国的发病率及死亡率逐年上升。目前国际较为公认的多发伤定义[2]为≥2个不同解剖存在简明损伤评分≥3分的严重损伤，合并一项以下病理参数变化：收缩压≤90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，格拉斯哥评分≤8分，碱剩余≤-6 mmol/L，国际标准化比值≥1.4或活化部分凝血活酶时间≥40 s。我国根据实际情况提出多发伤指机体在同一机械致伤因素作用下，2个或2个以上解剖部位遭受损伤，其中一处损伤即使单独存在也可危及生命[3]。多发伤有明显的病理生理改变，并对生命构成直接威胁[4]。在创伤的救治中，多发伤的救治一直是重点和难点，而重型多发伤和它所常伴随发生的创伤性休克是导致创伤患者死亡的最重要的原因。目前我国针对多发伤的救治模式存在争议，同时复苏救治过程的液体种类及用量也存在差异，且多发伤常因病情危重，导致患者内环境紊乱，容易引起死亡三联症，即“低体温、凝血障碍、酸中毒”，进而引起多器官功能障碍综合征，甚至发展成为多器官功能衰竭[1]，预后差。为进一步提升多发伤患者的救治成功率，改善多发伤患者的预后和控制医疗成本，现就多发伤患者的诊疗进展进行综述。

1 多发伤特点

多发伤多为高能量损伤，常见病因有交通事故伤、高处坠落伤等。多发伤病死率高，重型多发伤患者受伤以后如不采取及时有效的措施，病死率将高达20%～70%[5]。病情严重：多发伤患者常病情危重、伤及全身多处器官，有些患者甚至在伤后数分钟内死亡。伤情复杂：多发伤的损伤部位多、伤情复杂，表现为明显外伤和隐蔽性外伤，容易造成漏诊。多发伤患者伤后常伴有各种休克，临床上最常见低血容量性休克[6-8]；既往认为多发伤患者伤后常存在3个死亡高峰，第一个高峰存在于患者受伤后数分钟内，第二个死亡高峰常出现在伤后6～8 h，这一时间称为抢救的“黄金时间”，第三个死亡高峰常处于患者伤后数天至数周内[9-13]。而Pfeifer等[14]分析结果认为，严重创伤后患者的死亡时间并不遵循三峰分布，而是随着时间的推移死亡风险持续下降。

2 诊断与创伤评分的使用

我国发布的多发伤诊断共识[4]中指出，多发伤作为一个独立的诊断，应该包括三个方面。①损伤的诊断：有损伤部位+损伤性质组成，应依据创伤严重程度评分对头颈部、面部、胸部、腹部、四肢、体表6个部位进行判定，性质包括浅表损伤、开放性伤口、骨折、脱位或劳损、神经和脊髓的损伤、血管的损伤、肌肉肌腱的损伤、挤压伤、创伤性切断、内部脏器的损伤，综合评估各部位损伤情况，有助于避免漏诊。②并发症的诊断：目前对并发症的诊断常出现定义与标准不一致的情况，通过明确多发伤并发症的种类及定义和标准，可以规范临床上创伤并发症救治的内容。目前常见的并发症的种类包括休克的相关并发症(创伤性休克、致死三联征、弥散性血管内凝血等)、感染并发症(肺炎、脓毒症、导管相关感染和局部或深部组织感染)、脏器并发症(急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤、急性胃肠损伤、挤压综合征等)和栓塞并发症(脂肪栓塞综合征、深静脉血栓等)，其中休克所引起的致死三联征是临床上多发伤患者的常见死亡原因[4]。③并存疾病的诊断：并存疾病包括心血管系统的疾病、呼吸系统疾病、代谢性疾病药物依赖的相关疾病等。其中损伤的诊断应遵循由上而下、由内向外、先重后轻的诊断原则。针对多发伤的诊断，应严格按照创伤评分-损伤严重度评分系统，这是预测患者结局、手术方式及评价救治质量的重要依据，同时应在伤后尽快完善体格检查、手术探查、X线、CT等检查，进行严谨、准确的评分来评估患者病情，防止漏诊。

临床上对患者的创伤严重程度的评估指标、评估标准及评估的方案很多，在欧洲国家最常用的评分标准是德国指南中给出的创伤评分表[15]。我国在这方面的评分标准较多，最常见的是损伤严重度评分及经典的创伤评分-损伤严重度评分系统，这在临床诊疗多发伤患者时有了一个系统、客观的评估。而在针对流行病学及科学评估时，改良后的Mcpeek评分系统则能排除地域和国家的影响得出量化结果[16]。同时考虑到多发伤患者病情危重，应该予以评估患者创伤介入需求[17]，即通过评估患者4 h内接受红细胞输注的需求、90 min内自急诊门诊到手术室、从急诊到介入放射科的时间、从急诊到监护室停留时间是否超过3 d、3 d内是否予以机械通气和是否60 h内死亡等指标，可作为评估重大创伤患者的新指标。合理使用创伤评分，既有助于准确评估患者病情，还可以判断临床诊断与病情是否相符合，减少漏诊和误诊的情况。

3 多发伤的治疗

3.1救治模式的转变 对多发伤病情危重患者，在损伤后1 h内能否得到及时处理是抢救成功的关键，即“黄金1小时”，在单位时间内采取越多有效的救治措施，从受伤到接受救治时间的越短，患者的救治效果越好。目前国内外较提倡的模式是院前-院内急诊-院内专科救治的一体化救治模式，通过及时院前-信息沟通，院内创伤专科救治，即院前急诊-急救中心-手术室-创伤专科，该模式可缩短院内急诊留置时间，提升救治成功率，这是目前有效且值得推广的救治模式[18]。

3.2损伤控制 当前，难以控制的出血仍是创伤患者主要死亡原因，占创伤相关死亡的30%～40%，损伤控制外科理论是一套外科技术和原则，用于在救治危重患者，是指在救治严重创伤、大量失血患者时，患者全身情况差，生理耐受程度低，早期予以简化手术和复苏，待患者生理紊乱得到适当纠正、全身情况改善后再行确定性手术[19-21]。该理论由Sagraves等[22]提出，基于创伤后患者的病理生理改变，旨在早期采用简单迅速的方法控制损伤。多发伤的损伤控制救治不在于机体的解剖复位，而在于迅速纠正内环境的紊乱同时阻止并发症的发生，为患者的二期手术创造条件。针对重型多发伤患者，重度失血性休克、进行性出血和凝血功能障碍是损伤控制手术的适应证为：pH<7.2，收缩期动脉压<90 mmHg，体温<34 ℃。外科手术取决于创伤部位和器官损伤。当患者状态得到改善时应及时进行第二次观察，包括正常的凝血过程，低温的校正，酸中毒和休克的处理。

3.3致死三联征 多发伤患者尤其是严重多发伤患者并发休克和全身炎症反应综合征等后常伴随着明显的病理生理改变，患者常出现低体温、凝血功能障碍和酸中毒，即“死亡三联征”，这三者常常互为因果而形成恶性循环，引发全身不可逆的病理损害，因此损伤控制的根本目的在于降低患者的继发性损害，这有利于纠正患者的死亡三联征，从而降低患者的死亡风险[23]。

3.3.1凝血功能障碍的防治 多发伤患者的凝血功能障碍由多种原因所致，积极监测损伤严重度评分、碱剩余有助于评估入院时凝血功能情况并指导早期救治,对于判断患者病情、成功诊治急性创伤性凝血病患者具有重要指导意义[24]。在大量输液、输血后，血液稀释，血中Ⅴ、Ⅷ凝血因子减少，同时低体温也使得血小板的功能降低，影响凝血功能，因此在多发伤患者的诊疗中常需要大量输血以防治凝血功能障碍及纤溶系统紊乱。输注凝血因子(常见为基因重组的活化Ⅶ因子)可以控制患者的凝血功能障碍，当患者大量出血时，使用凝血因子治疗凝血功能障碍优于血浆输注，同时推荐早期应用血浆(新鲜冰冻血浆或病原体灭活血浆)或纤维蛋白原，如后续仍需继续使用血浆，则血浆∶红细胞输注容量比例至少需达到1∶2[25]，有条件的医院可使用凝血因子来纠正凝血；在非大量出血时，基于血液制品的异体输血会增加不良事件和死亡风险，因此除非有明确指针，否则均应避免使用[26]。

3.3.1.1抗纤维蛋白溶解药物的应用 多发伤患者常伴有纤溶系统亢进，由机体组织损伤和休克引起，可使机体的出血进一步增加，2016年的欧洲创伤输血管理指南指出[25]，针对出血或有大出血风险的患者，应尽早使用氨甲环酸，首剂1 g，至少10 min，后续1 g输注持续时间大于8 h，创伤患者伤后出血者应在3 h以内使用氨甲环酸，在应用氨甲环酸时应注意控制剂量，防止癫痫发生。

3.3.1.2凝血因子的使用 针对已经采取标准止血和最佳传统止血措施后，患者仍伴有大出血或凝血功能障碍的，欧洲创伤出血管理指南[25]推荐使用基因重组的活化Ⅶ因子(rFⅦa)来控制出血，临床上推荐小剂量基因重组的活化Ⅶ因子(20 μg/kg)，用药后及时复查凝血功能，必要时可重复给药，间隔时间1.5～2.5 h，在诊断大量的出血和输血的多发伤患者，病情稳定后早期使用基因重组的活化Ⅶ因子可以减少患者再次出血发生和降低死亡风险。

3.3.1.3检测凝血功能 输血期间，应及时复查患者凝血功能，包括凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间，维持凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间在1.5倍以内，血浆中钙离子可作为凝血功能的检测指标，因此创伤出血管理指南[25]建议输血期间应定期检测患者钙浓度并维持在正常水平以内。在检测凝血功能下，可通过予以早期目标导向凝血治疗及时、准确纠正凝血功能障碍。

3.3.1.4血栓的预防 多发伤患者常由于凝血功能障碍及功能活动障碍等导致患者深静脉血栓(尤其以双下肢最常见)的形成，因此必须及时予以患者药物和功能训练来预防深静脉血栓形成。多发伤患者由于病情危重，安全有效的药物预防时间并不确定，Abdel-Aziz等[27]分析认为，在伤后对未并发自发性颅内出血的低风险患者予以药物预防血栓是合理的；对于中度和高风险患者，在伤后3 d以内不应使用血栓预防药物。在多发伤患者病情稳定后应早期采取抗凝措施，可予以小剂量低分子肝素预防血栓；定期复查双下肢动静脉，早期发现血栓，可有效改善多发伤患者预后。创伤出血管理指南[25]推荐使用弹力袜和间歇性气囊加压装置来预防深静脉血栓的形成，下腔静脉滤网装置不应作为常规预防血栓的措施。

3.3.2温度的控制 多发伤患者凝血功能紊乱与体温有关，低体温能强烈抑制患者凝血瀑布反应中的酶活性，当人体温度低于34 ℃时患者的血小板活性将受到抑制。2013版欧洲创伤出血指南[28]认为应在出血早期减少热量丢失，补充足够能量，及时对低体温患者进行复温，达到并维持到正常体温。针对合并颅脑损伤的患者，在其他部位的出血得到控制后，可适度采用低体温疗法，建议使用33～35 ℃的低体温治疗并维持48 h以上。

3.3.3酸中毒的防治 代谢性酸中毒防治的核心在于纠正休克[23]。代谢性酸中毒发生后会抑制机体凝血的全过程，pH低于7.4时，血小板的功能、凝血酶的功能也将受到抑制，李辉等[29]研究发现，多发伤患者酸中毒的发生率明显高于单发伤患者，同时在多发伤患者中，重型多发伤患者酸中毒的发生率也明显高于轻型多发伤患者。在酸中毒发生后，碱的缺失可作为低灌注的指标，且与患者的死亡有关[23]，早期纠正酸中毒，积极纠正休克可早期避免酸中毒的发生；针对在多发伤患者发生大出血及酸中毒时，应予以碱性缓冲剂使血液酸碱值处于生理范围对患者预后有益，常见碱性缓冲液碳酸氢钠溶液，在输注碳酸氢钠溶液时应注意控制输液速度，同时注意适度补钾防止抽搐的发生，有研究指出三甲基氨基甲烷较碳酸氢钠有更好的效果，在患者处于低体温时仍能保持缓冲效果，而且不影响凝血酶的产生[30]。

3.4容量复苏 多发伤患者常伴有不同程度血容量的丢失，甚至发展到难以控制的低血容量性休克，传统的观点认为应尽早快速、充分地进行液体复苏，从而保证有效的脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展[31]，近年来的研究都证实：在未控制出血的情况下，通过大量输注液体复苏可加重病情，增加出血量、并发症发生率和死亡风险[32-33]。这可能是由于血压恢复正常后，血管形成的血栓被冲落使得已经止血的血管再次出血；保护性血管痉挛解除使血管扩张；大量液体的输注降低了血液黏滞度使得出血量增加。因此相对于大量输液，临床上更加推荐限制性液体复苏疗法[34-35]，最好能在有效血流动力学检测下进行补液，这是因为限制性液体复苏能减少出血量，同时在降低机体炎性因子(血清降钙素原、白细胞介素6等)水平方面较快速大量输液更加显著，甚至能降低全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征等并发症的发生率[36]。目前在无颅脑损伤的多发伤诊治中多采取允许性低血压[37]，并且已经成为多发伤的标准诊疗方法之一。允许性低血压是指机体处于活动性出血的创伤性失血性休克时，通过控制液体输入的速度和液体量，使机体血压处于一个较低水平的范围内，直至彻底止血，予以中等量(约30 mL/kg，平均动脉压控制在50～60 mmHg、动脉收缩压维持在70～90 mmHg、中心静脉压>2.18 mmHg)液体复苏效果较好[38]。具体情况应以患者的出血脏器、出血量、出血速度等情况而定。欧洲的输血指南[25]推荐将收缩压控制在80～90 mmHg，对于已有颅脑损伤的患者则收缩压最好控制在80 mmHg以上。

针对多发伤患者液体类型的选择，欧洲的出血指南[25]推荐使用等渗晶体溶液治疗低血压患者，同时考虑到胶体液可能会增加患者的死亡风险，故限制胶体液的使用；同时对有颅脑损伤的多发伤患者，建议使用血浆、血小板进行输注以降低颅内压，保护脑细胞[23,35]，在补液的同时，维持机体电解质稳定，维持机体能量代谢平衡，有助于提升多发伤纠正的成功率。通过胰岛素的强化治疗来控制机体的血糖水平，有效降低多发伤患者机体的炎性因子的表达，改善多发伤患者的预后[39]。

3.5血管升压药物的使用 血管活性药物作为临床的常用药，通过收缩全身的血管来提升血压，改善器官与组织的灌注，但是多发伤患者常伴随着失血性休克，血容量不足从而导致患者的组织和器官灌注不足，在这种情况下使用血管收缩药物只能进一步减少灌注，加重微循环的损害。因此在治疗此类患者时应少用甚至不用血管升压药物[37]，禁止使用去氨加压素[25]。

4 展 望

多发伤患者的病情的病理生理进展、细胞和分子功能的障碍最重要的特征就是线粒体损伤，目前仍缺乏较为有效的生物学指标，有研究指出循环微RNA可以作为评估和检测严重多发伤患者线粒体损伤的生物学指标[40]，有望在临床中对作为新的病情监测指标进行应用。多发伤作为急诊的危急重症，已经在国内外受到了足够的重视，但是因病死率和致残率较高，在早期致死三联征的防治、限制性液体复苏的实施和降低致残率方面仍需要更多医务工作者的努力。许多患者常常伴有永久性的残疾和身体损伤，因此在临床治疗组，除了临床医学的治疗，还需要更多的包括人文关怀、心理治疗在内的后续治疗，这对患者尤为重要。