内科护理不良事件的成因与规避措施探讨

□ 钱力轶 QIAN Li-yi 钟凤娟 ZHONG Feng-juan 费程敏 FEI Cheng-min 徐珊珊 XU Shan-shan

This article discussed the causes of adverse nursing care events from the aspects of nursing staff, patients, medical equipment, and rules and regulations, and proposed corresponding feasible preventive measures, so as to provide reference for reducing the incidence of adverse events in nursing practice.

护理不良事件是在护理过程中发生的、不在计划中的造成不良后果的护理事件，临床常见的内科护理不良事件主要包括：给药差错、患者压疮、烫伤、跌倒、走失、误吸或窒息等非疾病性伤害，同时包括其他不希望发生的与患者安全相关的护理意外事件[1]。构建和谐良好的医疗环境是医院管理所关注的问题，保障患者的生命安全是医疗行业的核心目标，然而护理不良事件在临床工作中屡见不鲜，不仅给患者带来额外的伤害与痛苦，也给医疗资源增加了不必要的负担与浪费[2-3]。因此，如何控制和预防护理不良事件的发生是护理管理涉及的一个重要主题[4]。本文拟对内科护理不良事件的发生原因与预防措施进行探讨，为临床有效规避护理不良事件提供一定的参考。

不良事件的成因

1.护理人员违反护理制度规程。研究发现[5-6]，在日常护理工作中，给药错误是最常见的护理差错，究其原因可能是护理人员在临床工作中未能严格落实三查七对。取药时未能认真核对药品种类、名称、浓度、剂量、有效期等重要信息，不仅新护士可能存在遗漏这一步骤的现象，资深护士也可能存在这一问题。部分资深护士认为自身经验丰富而在取药时未能仔细核查，但目前不少药品包装相仿，但剂量完全不同，易出现差错。由于中国人口众多，不少患者存在重名的情况，在识别患者身份时，未采用多种方式核对患者身份，若仅呼叫病人床号或姓名可能发生错误。部分老年患者可能出现未听清随意应答，若未能二次核查极有可能导致给药错误。

未能严格执行医嘱查对制度也是导致发生不良事件的原因，如医生开错床号，而护士未能及时发现，造成执行对象错误；护士在执业过程中发现问题未能及时向医生反馈，擅自盲目执行，或查对医嘱时受外界环境影响，导致护理人员注意力不集中，出现纰漏。

2.护理人员临床经验缺乏或工作热情削减。随着我国老龄化程度的进展及人们对健康愈发重视，医疗资源越来越紧张，尤其在三甲综合性医院，医务人员工作量极大。其中护理人员流动性相对较大，30岁以下年轻护士占大多数，故易因临床经验不足、安全意识不到位而出现护理不良事件。年轻护理人员或轮岗护理人员专科知识缺乏、实际操作技能不熟练、医护之间配合较差，对患者病情评估不够，不能及时做出判断并实施有效应对措施，对患者可能出现的意外情况缺乏预见性等，易导致用药、医嘱处理、标本采集、护理文书书写等临床工作出现错误。另外，由于部分护理人员综合能力不到位，单独值班时不能胜任疑难、复杂的工作；而高年资护理人员存在职业倦怠现象，认为自己经验丰富，安全意识松懈，导致低水平错误的发生。

3.患者安全管理不到位。保障患者的生命安全是医疗服务的核心目标，也是护理工作的基本要求，护理安全是护理管理的重要主题，也是护理质量的基础保证。而在临床工作中，患者跌倒、压疮、烫伤、意外拔管等事件时有发生，影响患者顺利治疗，这些均可由安全管理不到位所致。分析原因可能是：(1)护士长未能合理分配人力资源，未能实行弹性排班，造成某个高峰时段人力资源配备不足，护士工作压力大，容易导致差错事故或巡视不到位，导致护士不能及时发现患者病情变化，若此时家属未在旁照看，易发生护理不良事件。(2)护理人员安全意识淡薄。内科患者多存在各种置管，护理难度较大，若护理人员未能做出准确评估，导致警示不足、安全措施不到位、与患者沟通不畅及交接不到位，则给护理不良事件的发生埋下隐患[7]。(3)部分患者及家属缺乏安全意识、治疗依从性差；患者由于疾病原因，情绪易发生波动，而家属安全意识薄弱，不留陪护，不能及时满足患者需求，容易导致患者发生跌倒、坠床事故。

4.医疗仪器设备故障。随着科学技术的发展，精密的仪器设备逐渐在医疗服务中占据重要地位，在临床诊断、治疗、康复等各个环节发挥着不可替代的作用，但与此同时，若仪器设备出现故障或中途不能正常使用也为不良事件的发生埋下隐患。如输液泵系统故障导致药物未能按照规定速率输入患者体内；平车、轮椅制动不良，导致患者摔倒。另外，诸如病床无护栏、输液器破损、尿管气囊漏气等也是引发不良事件的因素。

5.不良事件上报系统缺陷。目前，很多医院对护理不良事件重视度逐渐提高，开展护理不良事件上报工作的医院日趋增多[8]。但我们发现护理不良事件的范畴、类别也逐渐扩大，加上实际工作中上报系统存在缺陷，上报工作不能有序进行，报表的填写较为繁琐。另外，护理人员对不良事件选择性上报的情况较为明显，不良事件上报类型趋向于已造成严重后果的事件[9]，而对于尚未造成不良后果的事件大多倾向于不报、拒报或瞒报[10]。而护理管理层，尤其是基层管理者对护理不良事件的瞒报、漏报或不重视也是导致上报率低的主要原因[11]。

6.其他。(1)目前临床使用的药品种类繁多，许多出自同一公司的药物包装相似度极高，尤其是相同成分不同规格的药品，许多仅颜色略有不同，但属于同一色系，不易区分，医务工作者稍有不慎即有可能发生差错。(2)质控管理不到位，出现诸如患者病历资料遗失、夹带其他患者临床资料等情况；(3)护理管理人员督查不到位，未能及时发现护理工作中的安全隐患，并做好反馈整改工作；(4)各项相关规章制度不健全，护理人员在某些情形下无章可依，仅根据个人经验或习惯进行工作，导致出现纠纷。(5)家庭矛盾或经济问题导致患者精神状态差，心理发生偏差，最终出现自杀或自行出院行为。

规避措施

1.加强人力资源管理。合理利用、有效配置护理人力资源，提高护理服务质量是护理管理的重要环节，尤其当前患者对医疗服务要求不断提高，医疗资源紧缺的状态下，必须统筹好排班时间。护士长应根据患者数量及其病情实行弹性排班制度，高峰时段实行双人值班。另外，可根据护士学历、护理经验、专业能力等进行统计划分，根据护士综合水平分层次安排上岗，充分发挥护士的专业技能。对于年纪较轻，资历尚浅的护理人员尽量安排与临床护理经验丰富的资深护士一组；学历较高、理论知识扎实的护士可安排于临床科研相关岗位等，保障患者安全。此外，认真落实护士岗位管理与绩效的考核，实行责任制整体护理，充分调动护士工作积极性也是提高护理质量的重要手段。同时，可通过成立临床服务支持中心，负责午间、夜间的取药、配送标本或简单的药物调剂工作等，增加护士直接为患者进行护理工作的时间，尽量降低不良事件的发生[12]。

2.严格查对制度，提高护理人员对不良事件的认知能力。护理核心制度是护理人员执行各项临床护理工作的基本准则，而查对制度则是生命线，严格执行“三查七对”制度、避免给药对象错误、用药剂量错误、重复配药等都是护理人员在岗工作的基本要求。护理人员执行医嘱时需严谨，尤其是口头医嘱，应复述一遍确定无误后再执行；医嘱查对应在安静无打扰的环境中进行，保持注意力集中。护士长自身需增强护理管理能力，每季度组织护理不良事件交流论坛，选取数个典型不良事件进行情景演示与分析，增强参训人员对不良事件的认知能力，实现经验共享。

3.构建安全和谐的医院文化。医院文化对护理人员的影响是潜移默化的，尤其对于低年资、低职称护理人员，应加强安全教育，重视三基培训，定期进行理论知识、操作技能、急救技能、药品使用常识的培训与考核，尤其针对本科室常用药、新药、特殊药的使用方法与禁忌内容，加强关键环节的督查，并提出有效措施，防范不良事件的发生。培养护理人员严谨的工作作风，加强工作责任心，养成认真细致的工作态度也是杜绝不良事件的根本措施之一。在资深护理人员的示范作用下，新进护理人员也能从中获得感悟[13]。开展“护理安全月”“内科护理风险知识竞赛”等系列活动，通过案例分析、学习相关理论知识、纠正不良工作习惯等，帮助护理人员树立安全观念，提高护理安全防范意识。

4.完善不良事件的管理预防规范。合理、科学的方法、机制是有效降低不良事件发生的重要保证，管理层应制定切合要因的管理预防规范。成立专门领导小组，通过统计不良事件发生情况，根据医院实际情况对不良事件进行缺陷分析、追踪检查，并利用头脑风暴法进行深入剖析，探求问题发生的深层次因素，不断规范管理制度。针对护理不良事件中容易混淆及护理人员认知程度普遍较低的问题应予以重视，由具有主管护师职称的资深护理人员与管理者一同对不良事件的具体范畴及各类不良事件的定义进行细化，并加以区分，以文字的形式下发给每位护士。另外，对不良事件管理预防规范进行完善，明确各环节的职责和要求，制定改进措施时应注意针对改进原因进行逐条说明，并详细指出改进的时间、对象、方式、完成措施的时限及预期效果；同时建立正向反馈机制，执行反馈时应详细说明时间、地点、执行情况等信息，以便相关规程的及时改进；建立护理安全检查评价体系，护理部-科室护士长-护士长-责任护士逐级落实好相应责任，并及时进行反馈，达到层层提高的效果。此外，可将不良事件的护理管理质量纳入护士长工作考核内容，对追踪检查时发现的问题首次可免责，但再次发生则加倍处罚。

5.完善健全上报系统。护理服务质量与患者生命安全需要有效的不良事件上报系统来促进。尽管原卫生部在颁布《医疗质量安全事件报告暂行规定》时强调了不良事件的意义，但目前我国尚无统一完善的不良事件报告上报系统，现有的大部分上报系统仍具有非自愿及惩罚性，导致护理人员不愿上报护理不良事件[14]。故建立主动上报激励机制以补充强制性报告系统的不足十分重要，也是自愿报告系统的基本保证。医院可根据实际情况建立完整、有效、操作性强的自愿报告系统，并不断探索、改进运行模式，力求从根源上消除导致不良事件发生的安全隐患。遇到具有典型性的事件时，护理部或护士长可在第一时间组织讨论分析，并提示注意点，警示护理人员，避免此类事件再次发生。同时，注意逐渐明确奖惩机制与报告的关系，最大限度地避免护理不良事件的发生，保障患者安全[15]。

6.加强对患者和家属的健康指导。患者理应得到全面、专业、人性化的优质医疗护理服务，护理人员应将简单的医嘱转化成注重人文关怀的、患者乐于接受的整体护理形式，围绕“以患者为中心”的理念，对患者及家属必须了解的信息做到公开、透明，让患者享受合理的决策治疗。在此过程中，护理人员应注意普及基础疾病治疗知识与现状，加强与患者及家属的沟通交流与指导，鼓励家属协助完成医疗操作，增强患方安全防护意识，预防不良事件的发生。另外，与患方签订“安全告知书”也是从侧面保障患者安全的手段之一。入院时，责任护士应主动向患方介绍主治医生、住院环境、设施（如热水瓶、呼叫铃、床护栏等）的安全使用及相关规章制度；并在操作示范过程中，告知患者该如何配合，并详细告知违反制度可能带来的后果；加强对有坠床、压疮、跌倒等高风险患者的风险管理，向家属详细介绍患者状况，取得理解和配合，并采取相应防范措施，如使用床护栏、床尾挂警示牌等，降低不良事件发生率。

小结

不良事件是绝大多数活动中固有的，但随着管理经验的积累及制度的改善是可以有效防范的，医院需加强人力资源管理、严格查对制度、构建安全和谐的医院文化、完善不良事件的管理预防规范与上报系统，扎实做好每一个护理环节，直至实现管理目标，使护理不良事件的管理进入良性循环。一线护理人员是护理不良事件的第一责任人，护理人员应提升自身综合能力，提高对不良事件的认知能力，同时强化对患者和家属的健康指导，保证患者安全，提高整体护理质量。

2许芸,谢小华,阳世伟,等.护理不良事件回顾性分析及对策[J].中国实用护理杂志,2013,29(10):58-60.