单兆伟教授诊治慢性便秘的经验初探

陆玲玲,指导老师：单兆伟、何镔

作者单位：1 239000 滁州市中西医结合医院；2 210000 江苏省中医院；3 239300 安徽省滁州市天长中医院

慢性功能性便秘在我们现在临床的老年人中发病率极高。在中国，慢性便秘患病率为4%～6%，而在≥60岁人群中更高达22%[1]。随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理因素影响，慢性便秘的患病率呈上升趋势[2]。这些人大多是功能性便秘，即非肠道疾病或者全身疾病引起的原发性、持续性便秘症状，有的单独出现、长期存在，有的继发于某一疾病之后。慢性便秘一般诊断需要的病程最少 6 个月[3]。这种情况西医认为多是由于肠肌张力减低、肠蠕动减少造成的。长期的便秘，不仅给患者带来生活上的痛苦，还可能导致很多不良疾病，如与老年性肠梗阻、肠道恶性肿瘤、老年痴呆有着密不可分的关系。而目前的治疗方法，主要是各种导泄药和各种促胃肠动力的西药，临床上虽然可以缓解一下，但是停药易复发，甚至出现加重及各种并发症。有报道[4]指出结肠黑变病多数与慢性便秘及长期应用泻药有关。中医中药在治疗功能性便秘上优势突出，疗效持久、不良反应小[5]。

单老在运用中药治疗这种顽固性的、功能性的便秘疗效显著。单兆伟教授是南京中医药大学教授，博士生导师，首届全国名中医，第四、五、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，目前享受国务院特殊津贴，中华中医药脾胃病分会名誉主任。单老从医50余年，师从孟河学派名医张泽生教授，师从国医大师徐景藩教授，擅于各类内科疑难杂症的诊治，尤以脾胃病见长。在中医辨证论治治疗此类的慢性功能性便秘方面，有独特的见解及用方特点。笔者有幸侍邻左右，亲聆教诲，深觉此经验宝贵，故特记录如下，以飨同好。

1 便秘的中医治疗原则

从中医上来说，我们认为便秘的发生发展的致病因素很多，主要和人的饮食习惯、身体正气强弱、脏腑气机水液功能、外邪、情绪相关[6]。便秘属大肠传道失常，与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关[7]。脾胃是气机升降的枢纽，肝肺是气机升降的关键[8]。五脏中和便秘密切相关的有：肺脏的宣发肃降、脾脏的运化水谷、肝脏的疏泄条达、肾脏的温煦和汝润、胃的腐熟功能、魄门的开合。人的大便排泄和以上脏腑功能运转有相关性，一旦运转失常，就会引起便秘的出现。

便秘的中医分型目前没有一个统一的标准，搜集了一些常见的分型主要是从脾胃肾三脏、虚实寒热入手分析：比如邵松泽医生通过自己的临床实践，认为症型主要有脾亏湿热型、气亏气滞型、阳亏便结型和阴亏燥热型四个证型[9]。而陈延医生，认为便秘的形成要素更多，具体可分为肠道气滞证、脾肾阳虚证、脾气虚弱证、瘀血内阻证、肠道实热证、肠道湿滞证[10]。陈玉根将便秘分为：气阴两虚证、脾肾阳虚、脾虚湿热这三大类型[11]。而我们在《功能性便秘诊疗指南》这本书中，可以看到作者将便秘分：肠道气滞证、脾虚气弱证、脾肾阳虚证、阴虚肠燥证、肠道实热证这五个证型[12]。余在先主任认为老年功能性便秘多以脾肾虚衰为本，肠燥津枯为标[13]。

单老认为，便秘不外乎寒、热、虚、实。热则是通常是胃肠积热重者；而寒则是阴寒积滞者多发，虚是气机郁滞或者是气血阴阳不足者发病。一般便秘起于产后或者失血之后者，多为血虚，气血两虚，病发于热病之后，或有糖尿病、高血压等病的便秘者，多为阴液亏少；老年体弱、大病久病之后，常为阳气不足。临证时，在详细询问病史之后，四诊合参的同时，还需要注意望舌：一般，有苔者多属实证，无苔多属虚症，舌质红而少苔或者无苔多为血少津亏；舌质淡而无苔者多为血虚气弱；舌质淡而胖或者边有齿龈者多为气虚或者阳虚；苔白滑而不腻者多为寒秘；苔黄厚而腻者多为热秘。

单老在治疗便秘的时候，会详细询问患者的排便周期、大便质地、舌苔脉象，从中医的角度四诊和参，分清便秘的寒热虚实，他强调辨证求因，不一味的苦下峻下。并由此确定了平素治疗便秘的常用治则治法，对于便秘，他总擅于从益气健脾、调理气机入手，加用养血润燥、祛瘀通导之法；治疗上根据患者具体症状，在组方潜药时非常注重顾护脏腑，治疗便秘补、润、通三法兼施，从而使大便的排泄得到通畅。

他认为习惯性便秘最常见的症状是气秘，气秘的治疗单老习惯从肝脾肺论治，从中医理论来归纳：《金匮翼·便秘》有云：“气秘者，气内滞，而物不行也。”而在临床中，我们现代人经常多忧多思多虑，致使脾伤气郁；或抑郁恼怒、肝郁气滞，或久坐少动这些都会阻滞气机，会导致腑气郁滞，通降失常，传导失司，糟粕内停；糟粕内停即会引起：欲便不出，出而不畅；出现了这些气秘情况后，一部分患者会依赖泻药，虽一时舒畅，但此类药物泄气耗气，可使气机枢转不利，致使脾胃失和，升降失司，则腑气不通，便秘更剧。

对于临床脏腑选药，单老也有独特的见解，单老认为便秘病位虽在大肠，但与肺、脾、肾功能密切相关。故而治疗便秘时尤需注意恢复肺气的肃降功能是否正常、脾胃运化是否失司、肾气温煦的功能是否正常。

(1) 便秘与肺脏的关系：我们知道，肺脏主气， 主宣发肃降，是人体脏腑气机升降出入的调节器官。而肺又与大肠相表里，所以，肺气的开合节制着大肠的传导。所以我们临床遇到患者有长年的老年慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病的话，需要在用药上重视调肺气，一般加紫菀。我们用紫菀和莱菔子相配，这样配伍可以起到开肺气，启魄门的作用。遇到那些肺燥咳嗽者，干咳无痰的患者在药物上可以加杏苏散，比如可选用枇杷叶、杏仁、桔梗、苏子这些药物。

(2)便秘与脾胃的关系：单老认为：肺和脾在气的生成和津液输布等方面存在着密切地联系[14]，由于脾胃位于人体的中焦，一般是气血津液运行的枢纽，当脾胃正常运转，津液则正常传输，这样肠道的津液就十分充足，人体的排便自然顺畅。当脾气不足，会致中气不足，中气不足则推送无力，脾虚则血少，肠失濡润即会出现便秘。而部分老年患者还有长期卧床，或者活动较少者，他们常见的症状是临厕无力努挣，或排便不尽，乏力，纳差，这些患者是非常适合采用《和剂局方》中的代表方剂黄芪汤。黄芪汤可恢复脾升胃降，输布津液的功能。其中加以升清药物方能降浊，少佐升麻、柴胡等升提之品，临证屡获功效。

(3)便秘与肾脏的关系：肾为先天之本，开窍于前后二阴，主二便。故而大便的排泄是须借助肾的气化才能完成。我们临证可以根据阴阳的偏失，辩证的选用六味地黄丸、左归丸、右归丸、济川煎加减。

2 典型病案

2.1 案例一：邢某某，男，71岁

初诊：主诉大便秘结10年余。病史：大便秘结，数日不行，平素长期服用葡甘聚糖通便，每4日行一次灌肠，大便方可能出，色黑，口干口苦，偶有头晕，下肢乏力，无下肢水肿。既往有“高血压病”、“糖尿病”、“胃多发息肉”、“右侧颈动脉斑块”病史。

二诊：舌红苔黄腻，脉弦。2016年5月盐城市第一人民医院肠镜：结肠黑变病，降结肠多发息肉。2017年6月江苏省中西医结合医院结直肠治疗中心：(升结肠)符合管状腺瘤(电凝术后)；(横结肠)管状腺瘤，局部腺上皮低级别上皮内瘤变。

中医诊断：便秘；症型：气虚湿热型。西医诊断：①功能性便秘；②肠多发息肉；③肠道黑变病

中药：太子参10 g、麸炒苍术10 g、 姜厚朴10 g、云茯苓12 g、炒薏苡仁15 g、炒决明子15 g、炒莱菔子15 g、蜜紫菀10 g、槟榔10 g、桃仁10 g。7付，水煎200 mL，分早晚温服，一日一剂。

三诊：药后尚合，自述大便仍秘结，但便时味道减轻，舌红，苔黄腻，脉弦。

中药：太子参10 g、麸炒苍术10 g、姜厚朴10 g、云茯苓12 g、炒薏苡仁15 g、炒决明子15 g、炒莱菔子15 g、蜜紫菀10 g、槟榔10 g、桃仁10 g、番泻叶3 g(另包)、肉苁蓉10 g。7付，水煎200 mL，分早晚温服，一日一剂。此处番泻叶为应急之品，嘱托患者如果大便出现1日2次，则可停用番泻叶，或者改为2日1付。

四诊：药后大便较前改善，基本上可一日一行，但仍干结。

中药：太子参10 g、麸炒苍术10 g、姜厚朴10 g、云茯苓12 g、炒薏苡仁15 g、熟大黄10g[后下]、炒莱菔子15 g、蜜紫菀10 g、槟榔10 g、桃仁10 g、沉香10 g、肉苁蓉10 g、番泻叶5 g、骨碎补10 g。7付，水煎200 mL，分早晚温服，一日一剂。

分析：单老认为结肠黑变病一般多考虑通便药物使用不当引起的，需要长时间调理。此人为长期便秘，久病必於，故加用桃仁活血化瘀；老年人便秘，多为脾气亏虚以致脾之运河失常，大肠传送无力，糟粕内停，而成便秘，故治疗需要补虚健脾。治疗时需注意可以以润肠之品，但不可独用峻下，使气机枢转不利，气结为患，脾胃失和，升降失司，腑气不通，便秘益甚。

2.2 案例二：谷某，女，46岁

初诊：主诉大便秘结3年余。病史：大便秘结如栗，4～5日1行，间断自服番泻叶或果导，时有嗳气，胃胀，多食或者受凉后明显，口有干苦，自述3年内体重减轻15 kg消瘦，畏寒。2017年5月泗阳仁慈医院胃镜：浅表性胃炎。

中医诊断：便秘(脾胃虚弱)。西医诊断：①功能性便秘；②慢性浅表性胃炎。

中药：党参10 g、炙黄芪15 g、全当归10 g、云茯苓12 g、制附子3 g[先煎]、生白术10 g、炒莱菔子15 g、蜜紫菀10 g、肉苁蓉10 g。14付，水煎200 mL，分早晚温服，一日一剂。

二诊：药后尚合，自述大便改善不明显，但是食量增多，嗳气改善，原方继续服用，舌淡，苔黄腻，脉弦。

中药：党参10 g、炙黄芪15 g、全当归10 g、云茯苓12 g、制附子3 g[先煎]、生白术10 g、炒莱菔子15 g、蜜紫菀10 g、肉苁蓉10 g。14付，水煎200 mL，分早晚温服，一日一剂。

三诊：药后大便2日一行，嗳气消失，面色无华，口干苦，舌淡，苔薄黄，脉细。

中药：党参10 g、炙黄芪15 g、 全当归10 g、云茯苓12 g、制附子6 g[先煎]、生白术15 g、炒莱菔子15 g、 蜜紫菀10 g、肉苁蓉10 g、槟榔10 g、升麻5 g。14付，水煎200 mL，分早晚温服，一日一剂。

分析：患者，中年女性，产2孩，刮宫4～5次，古人云：流产如青藤摘瓜，对身体损伤极大，是本病发病的根源。患者自述大便如栗，4～5日一行，结合消瘦、畏寒、舌淡、脉细，考虑为气血亏虚、阳虚不足，不能推动大便运行，故医嘱给予济川煎温阳通便，当归补血汤益气养血，附子理中丸温阳。共同温阳通便。三诊方中附子加肉苁蓉温阳，当归+黄芪调补气血；另外需要注意，生白术通便，炒白术健脾止泻，故本方中运用生白术。方中加用升麻，法宗“欲降先升”之理。

3 日常调护

单老对于便秘的患者，注重日常调护，自己打印了健康教育处方，里面详细地描述了脾胃病患者日常生活中应该注意的事项。其中包括了调畅情志、饮食调节、平衡心态、药物勿要乱用。

首先，据现代医学研究：认为大部分的患有慢性便秘的人，一般都伴有一定程度的病理生理和精神心理障碍[15]，胃肠是人体的第二大脑，情志因素对其功能有明显影响[16]。情志不节诱发各种胃肠疾病，包括便秘[17]，Dykes 等[18]在他们对于 28例女性难治性特发性便秘患者的研究中，重点对这些人的心理因素关系和他们的便秘是否有相关性的研究中，采用各种标准化诊断量表来检查和评价，最后得出的是这些人其中 61%的人有近期精神心理障碍，64%有精神心理疾病。 在单老在临诊过程中， 我发现单老在接待这些长期便秘的患者时，尤其注重其心理疏导，告知患者“胃乃情绪器官”，消化系统疾病与情绪密切相关，急躁易怒、忧思忧郁等均可加重病情，劝说患者保持乐观心态，树立战胜疾病的信心。单老也表示情绪方面的调整可以提高疗效、增加患者对医生的信任度，同时还可以促进患者自我功能修复。

其次，在饮食生活上，单老也经常和患者交代除了服药之外，饮食及生活也要认真仔细的避免一些不良习惯。比如说饮食有节，定时定量，注意卫生，饮食宜清淡，富有营养。健康的饮食、良好的排便习惯对于预防和治疗便秘有益[19]。

单老建议便秘的患者，平素是可以适当补充粗粮、杂粮；对于绿色的、饱含纤维素的蔬菜如青菜、韭菜、红薯等；含油脂多如核桃仁、花生米、芝麻、蜂蜜等；晨起一杯温开水加入蜂蜜，可以食用香蕉。 单老在饮食之外，还建议患者适量运动，老年人进行适量的运动对于便秘有预防作用[20]。其中尤其推崇游泳及快步行走；另外单老建议患者要学会每日定时排便，促进自己的身体养成定时排便的条件反射，建议患者可以养成每日睡前从右向左顺时针轻柔腹部的习惯，以便加速患者的肠道排空。

4 总结

单老师诊治慢性便秘，按冷秘、热秘、虚秘、实秘辨治。病因病机由胃肠积热，阴寒积滞，气机郁滞，气血阴阳不足，气血亏虚，大病热病而成阴液亏少者，年老体弱，久病失治。大病初愈后阳气不足者所致。临证辨治思路明确，尤其结合个体辩证，选方用药，灵活组合，补、润、通诸法兼施。单老临证上配伍精当，药性组方严谨准确，充分体现了孟河医派药少效佳的用药特色，从而展现了中医经典方剂的临床实效性，实乃吾辈传承学习之楷模。