肝细胞肝癌靶向治疗与分子病理分型：现状与挑战

周永杰 综述，石毓君 审校

（四川大学华西医院病理研究室，四川泸州 610041）

原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，其中肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占绝大多数。2015年我国新增肝癌病人46.61 万，发病率位居恶性肿瘤第四，在肿瘤相关死亡中位居第三[1]。2018 年国家癌症中心最新癌症数据显示，肝癌位列我国男性恶性肿瘤发病率的第三位和女性的第六位。肝癌严重威胁着国人生命健康，其防治面临严峻挑战。

1 肝癌靶向治疗前景乐观

对于早期肝癌，多采取以外科手术（肝叶切除、肝移植）为主，结合经动脉化疗栓塞、射频消融等手段的综合治疗方案。大部分肝癌早期无症状，多数患者在确诊时已达局部晚期或发生远处转移，失去手术机会。晚期肝癌目前尚无标准的治疗方法。2007年，第一个酪氨酸激酶抑制剂的肝癌靶向治疗药甲苯磺酸索拉非尼（Sorafenib）获得批准，肝癌进入靶向治疗的新时代[2]。

索拉非尼是一种新型多靶点抗肿瘤药物，通过与细胞内ATP结合位点上的三磷酸腺苷竞争性结合，阻断酪氨酸激酶和丝/苏氨酸激酶的活性。它具有双重抗肿瘤作用：既可通过阻断由RAF/MEK/ERK介导的细胞信号传导通路而直接抑制肿瘤细胞的增殖，还可通过抑制VEGFR 和PDGFR，阻断肿瘤新生血管的形成，间接抑制肿瘤细胞的生长。2007年，美国FDA和欧洲药品评价局（EMEA）先后批准索拉非尼用于治疗不能切除的肝细胞癌。2009年8月，中国国家食品药品监督管理局批准德国拜耳制药公司的甲苯磺酸索拉非尼片（中文商品名多吉美）正式进入中国，成为晚期肝癌一线用药。2017 年美国FDA 批准瑞戈非尼（Regorafenib，中文名拜万戈）用于晚期肝癌在索拉非尼之后的二线治疗，我国也已批准上市。Regorafenib 同样是激酶抑制剂，通过阻断VEGFR1-3、PDGFRβ、FGFR1 等受体酪氨酸激酶以及c-Raf等丝/苏氨酸激酶，达到抗肿瘤效果。

除了这两种获批上市的肝癌靶向药物，2007～2017 年科研人员还进行了多种靶向药物临床试验，几乎都没有取得预期的结果，如舒尼替尼（Sunitinib）、布立尼布（brivanib）、利尼伐尼（linifanib）、多韦替尼（dovitinib）、尼达布尼（nintedanib）等。在2013年启动的一项全球性的与索拉非尼进行对比的临床实验（头对头比较试验），仑伐替尼（Lenvatinib）对于肿瘤的控制时间以及使肿瘤不再增长的概率全面超越了索拉非尼[3]。2018 年9 月中国临床肿瘤学会（CSCO）公布的亚洲患者研究数据，中位总生存期14.9个月，优于索拉非尼的9.9个月；中位无进展生存期9.2 个月，优于索拉非尼的3.6 个月。仑伐替尼是近十年来肝癌一线靶向治疗领域唯一获得阳性结果的III期临床研究。与仑伐替尼近似的另外一种血管抑制剂药物卡博替尼（Cabozantinib），可使5%的肝癌患者肿瘤缩小，66%的患者肿瘤不再增大[4]。目前，针对卡博替尼治疗肝癌的大型临床研究正在开展，这个药物的试验结果值得期待。

此外，还有一类针对激酶的单抗类药物，通过针对与EGFR 结合的酪氨酸激酶或阻断生长因子受体及下游相关通路，阻断胞内信号转导途径，达到杀死肿瘤的目的。这类药物包括西妥昔单抗（Cetuximab）、雷莫芦单抗（Ramucirumab）、贝伐单抗（Bevacizumab）等。部分药物的前景较为乐观，但上市还需要更多临床证据。

2 肝癌靶向治疗缺乏适应症检测指标

尽管靶向治疗为肝癌治疗带来曙光，部分患者的确受益，但跟任何药物一样，不可能对所有患者都有效。事实上，超过半数患者对靶向治疗是完全无响应的[5]。其面临的临床困境是如何筛选有效人群。国家卫健委2018年版“抗肿瘤药物临床应用指导原则”中，将索拉非尼和瑞戈非尼这两种目前仅有的抗肝癌靶向药物列为“不需要检测靶点的药物”。显然，并不是说这两种激酶抑制剂是广谱抗肿瘤药物，而是目前并没有对其敏感患者进行筛选的方法。在2015年发布的最新“原发性肝癌规范化病理诊断指南”中，肝癌的病理诊断要点仍以大体和组织学形态描述为主，免疫组化指标仅用于区分肿瘤细胞的来源（肝细胞癌/胆管细胞癌/混合型细胞癌）。“指南”中关于肝癌分子检测的描述是“是肝癌病理研究发展的方向和趋势，新的分子分型和预测标志物的实际意义尚待验证；肝癌药物分子靶点检测的临床应用仍处于研究和开发之中，值得期待”。可见，相对于肺癌、乳腺癌、胃癌等常见肿瘤，肝癌的分子分型明显滞后，远远无法满足临床精准治疗的需求。对非敏感患者而言，不但贻误治疗时机，也造成家庭和社会巨大的医疗负担和资源浪费。

病理学界和肝脏肿瘤专家一直在寻找肝癌分子分型方案，也相继发表了一些研究报告。根据基因突变（如P53、PIK3CA、Wnt/β-catenin）、HBV负荷、胎肝基因表达水平等参数，制定了G1-G6 分型方案[7]；根据WNT-β-catenin 和PI3k/Akt 信号通路激活情况、MYC 和EpCAM 表达水平、AFP水平及功能基因表达水平的Meta分析，制定了S1-S3分型方案[8]；根据基因突变标签，制定了Msig 1-6分型方案[9]；基于多组学数据整合分析，制定了iC1-iC3分型方案[10]；根据浸润T 细胞免疫活性，制定了Active immune response/Immuno-suppressive 分型方案[11]；此外，还有Proliferative and Non-proliferative 分型、Immuno-microenvironment 分型[12]，等等。

这些分型方案在一定程度上能提示患者预后及对治疗的响应，但很难在临床推广应用：①参数复杂，变量太多。同一个分型方案可能涉及到基因突变、信号通路活化、病毒负荷、免疫等因素。更有些方案需要基于基因组学、蛋白组学、代谢组学等高通量检测和大数据分析。②各亚型之间缺乏线性关系，以G1-G6 分型为例，G1 重点在HBV 负荷和胎肝基因表达，G2则关注P53突变，G3亚型需要纳入P53突变和增殖相关基因表达，G4 的指标是TCF1 突变，G5 关注β-catenin 突变和Wnt pathway活化，到了G6则要加入卫星结节和E-cadherin 表达情况。一个分类方案下各亚型之间没有递进线性关系。③可操作性差，检测指标太多，很多指标很难在不同实验室间做到一致，质控问题无法解决。④费用高昂。

一些相对简单的检测指标可能更有临床意义。如p-ERK 阳性（高激酶活性）患者就对索拉非尼敏感，而阴性患者响应较差。对pS6 阳性病例，采用m-TOR 抑制剂Everolimus 往往有不错的疗效[13]。由此可见，从病理学角度进行肝癌分子分型并不是完全无从下手。但我们也必须认清一个现实：任何肿瘤都有异质性，肝癌更为突出，跟其他肿瘤一样，即使最初对靶向治疗敏感，治疗一段时间后几乎无一例外地发生耐药。其原因一方面在于肿瘤细胞的耐药突变，另一方面是本来肿瘤细胞群体中就存在着耐药的细胞，靶向治疗反而助其获得生长优势。因此，肝癌分子分型时必须要考虑其高度异质性，不能简单地根据单一指标的阳性或阴性来指导用药。随着单细胞测序（single-cell RNA sequencing，scRNA-seq）等新兴技术的运用，人们有望用更精确的手段解析肿瘤的异质性，为各亚群细胞找到特征性“标签”，通过对这些“标签”的检测，真正实现靶向性个体化治疗[14]。