“烟囱”技术在累及主动脉弓部血管的动脉夹层腔内修复术中的应用

陈 健 皮 勇 喻 斌 陈 燕

江汉大学附属湖北省第三人民医院胸心血管外科，湖北 430000

近年来，伴随着腔内治疗技术的发展，支架型人工血管腔内修复术已经主动脉夹层患者治疗时的首选治疗方案[1]。但是，当使用腔内技术修复患者主动脉弓部病变时，为了达到完全隔绝目标病变的目的，综合多种因素后放弃腔内修复的方式，选用开放性手术或杂交手术[2]。为了突破这一临床困境，弥补单纯使用传统腔内修复术的诸多不足，“烟囱技术”应运而生。“烟囱技术”在隔绝病变的同时能够保护患者支动脉，患者的耐受性更好。本研究使用覆膜支架联合“烟囱”技术治疗主动脉夹层患者，取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取湖北省第三人民医院2018年1月至2018年12月期间收治的60例累及主动脉弓部血管的主动脉夹层患者。所有患者均接受增强CT血管造影（CT angiography，CTA）检查，临床确诊为主动脉夹层。根据治疗方式不同分为研究组和对照组各30例，研究组男性16例，女性14例，平均年龄（50.32±4.68）岁，平均真腔最大径（25.56±4.35）mm，平均假腔最大径（31.44±5.55）mm；对照组男性16例，女性14例，平均年龄（50.45±4.54）岁，平均真腔最大径（25.65±4.46）mm，平均假腔最大径（31.66±5.38）mm。两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 入院治疗

患者入院后给予常规术前治疗，患者的血压水平控制在120/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率控制在60～70次/min。术前应适当进行饮食干预，清淡饮食，易于消化，预防便秘。患者应接受术前CTA和数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查，通过检查来明确患者夹层的破口位置及弓部分支动脉的关系[3]，为制订良好的手术方案提供依据。

1.2.2 对照组

对照组患者使用置入覆膜支架治疗方案。给予患者全身麻醉，游离右侧股动脉，注意保持术野周边整洁。支架和导管应注意保持自然弯曲。将肝素钠12 500 U置入250ml 0.9%氯化钠溶液中，配置肝素盐水。管腔内应使用肝素盐水冲洗，再将导管和支架置入无菌巾下备用。支架置入完毕后，使用5～O Prolene线连续缝合股动脉，再逐层缝合皮下组织及皮肤[4]。

1.2.3 研究组

给予患者全身麻醉，采用常规方法隔绝夹层破口，右股动脉送入主动脉支架系统，经桡动脉鞘向左锁骨下动脉导入“烟囱”支架，使其置于主动脉支架与主动脉壁之间。利用小支架的支撑力挤出一条流向左锁骨下动脉的通道[5]。近端应超出主动脉支架覆膜范围1 cm左右，远端应该位于左锁骨动脉内，再经左侧桡动脉造影来了解病变的隔绝情况，包括是否完全隔绝，是否有内漏，烟囱支架形态是否良好及显影情况。先将小支架近心端埋伏在大支架外1cm处，释放大支架后撑开小支架，最后行造影[6]。支架释放完毕后，退出各导管导丝，使用5～O Prolene线缝合股动脉和颈动脉穿刺口。

1.2.4 术后治疗

患者术后接受抗生素常规治疗，口服阿司匹林剂量为每日100 mg，每天1次[7]。于术后1个月后行彩超复查，查看“烟囱”支架的通畅情况及假腔内血栓形成情况决定是否继续服用阿司匹林。

1.3 评价标准

本研究所有患者术后随访1年，随访的内容包括患者1年内的复发率和并发症情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验，当单元格理论频数小于5时，采用Fisher确切概率法；计量资料采用（±s），组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组复发率和并发症发生率比较

术后随访1年，研究组未见复发情况；对照组1例患者复发，复发率为3.33%；两组复发率比较，差异无统计学意义；研究组并发症发生率20.00%（6/30）低于对照组为56.67%（17/30），差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者均无死亡例数。

3 讨论

主动脉弓部病变通常累及分支血管，这一疾病使用传统开胸手术或腔内隔绝术治疗风险高，容易出现多种术后并发症。传统术式风险高的原因可能在于腔内移植物在植入操作过程中，阻碍弓上分支血管血流，易形成血栓[8]。以患者主动脉解剖情况定制开窗支架或分支支架，能够完全达到腔内修复的目的，也可保证分支动脉血供，但器材定制的具体时间至少在4～6周，这一方法并不适用于急症患者。同时，无法忽视的是定制支架手术操作复杂，有些患者手术耐受性差，术后并发症的发生率未能控制在较低的水平[9]。复合手术存在着不同类型弓上分支血管搭配策略，近端锚定区靠近主动脉瓣时增加了手术的操作难度和创伤性[9]。

“烟囱”腔内修复技术能够确保不被腔内移植物覆盖的分支动脉血流灌注。临床上“烟囱”技术是指主动脉移植物植入过程中，因锚定区不足需要有意覆盖或不慎封闭重要分支开口时，于被覆盖分支血管与主动脉支架并排释放覆膜支架或裸支架，从而实现保全或挽救被覆盖分支血管血供的目的[10]。因为分支血管内支架释放形态类似烟囱，所以将此技术称为“烟囱”支架技术[10]。通常，烟囱入口多朝向主动脉弓近端或升主动脉，有时也位于主动脉弓远端或降主动脉，因此又被称为潜望镜、倒烟囱或三明治技术。主动脉弓烟囱技术最早于2002年应用于左锁骨下动脉[10]。李栋林[11]2008年将这种平行于主支架的分支动脉支架技术称作烟囱技术。哈尔满·阿吉汗等[12]2011年报道主动脉弓多烟囱修复技术。从烟囱支架技术的本身来看，这种烟囱支架不需要个性化定制，降低了医疗成本。该技术能够与腔内支架移植物多样化组合，既能治疗病变，又能保留弓上分支动脉目标。经过多年的临床研究实践，烟囱技术已经成为腔内治疗围主动脉弓部疾病最常用的治疗方法之一。烟囱支架技术的最初使用，多应用于主动脉夹层的急症患者，且取得了良好的近期治疗效果。因此，研究者的关注点为患者术后的内漏发生率、支架通畅率和脑卒中发生率等。近年来，临床操作技术和器材本身都有了长足的发展，除了急症患者的救治，“烟囱”技术也逐渐应用于主动脉弓复杂病变患者的择期手术中。

“烟囱”技术在累及主动脉弓部血管的动脉夹层腔内修复术中临床治疗效果，本院以60例累及主动脉弓部血管的主动脉夹层患者为研究对象，比较了覆膜支架治疗和覆膜支架联合“烟囱”技术治疗，在术后1年内复发率和并发症发生率。覆膜支架联合“烟囱”技术治疗的研究组复发率为0.00%低于对照组3.33%，差异无统计学意义。术后随访1年，研究组患者并发症发生率为20.00%，对照组患者累计并发症发生率为56.67%，两组比较，差异有统计学意义。有研究指出，“烟囱”技术面临的主要问题是主动脉支架和烟囱支架之间的缝隙形成ⅠA型内漏，其发生率在11%～18%之间[12]。影响内漏发生率的主要因素有：（1）弓部病变限制了锚定区长度，即使覆盖部分弓上分支，其延长的锚定区长度仍有限；（2）烟囱支架和主动脉支架之间的缝隙增加了内漏风险；（3）患者年龄偏大，主动脉钙化弹性较差，影响支架与主动脉壁的贴合，也会造成内漏的发生[13]。对于内漏高发的情况，本文建议临床人员应该严格术前检查，通过详细的影像学评估和测量，为患者选择合理的支架；充分拓展近端锚定区，支架精确定位等方法能够有效预防内漏的发生[14]。综上所述，覆膜支架联合“烟囱”技术治疗主动脉夹层可有效降低复发率和并发症发生率。