产后早期盆底障碍性疾病研究

迪丽拜尔·安外尔， 沙阿代提·吾甫尔， 努尔比耶·艾则孜， 古丽娜·阿巴拜克力

(1喀什地区第二人民医院妇科， 新疆 喀什 844000， 2新疆医科大学第一附属医院妇科， 乌鲁木齐 830054)

女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)逐渐成为影响广大女性身心健康的常见的慢性病之一，因为女性对这类疾病的知者甚少，导致这类疾病就诊率低、病情延误，最终大部分需要手术治疗，丧失了保守治疗的机会。由于手术治疗费用昂贵，创伤大，术后并发症和高复发率严重影响妇女的生活质量，但PFD的发病机制尚未完全阐明，这对临床工作带来诸多困惑和争议。许多研究表明妊娠和分娩是该类疾病的最主要的危险因素，这种影响主要表现为妊娠和分娩会增加患盆底功能障碍性疾病的风险，并且这类疾病是可以预防和治疗的疾病，因此这类疾病的早期识别、早期诊断、早期治疗是越来越得到重视。然而产后早期是预防这类疾病的最佳时期。产后早期发生PFD被认为与妊娠以及分娩相关、包括压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、盆腔脏器膨出(pelvic organ prolapse POP)、女性性功能障碍(female sexual dysfunction FSD)等[1-3]。PFD一般是在女性妊娠分娩中引发的机械性牵拉，进而引发肌源性损害，或者因为机体衰老和分娩引起的神经支配减少，导致分布在盆底肌肉神经退行性病变。据相关报道，约23%～49%的女性有不同类型的盆底疾病[4-5]。有研究显示，产后女性PFD的发生率最高可达 41%左右[6]，并且大约有75%女性发生POP与妊娠和分娩有关，有研究报道，产后3个月内，有20%～34%的妇女存在SUI[7]。正常的性功能是女性幸福指数以及高质量生活的一个重要因素，产后性功能障碍的发生率在不断升高。妊娠及产后早期是特殊的生理期，体内的激素水平和各器官的功能都会发生相应的变化,在这些特殊时期发生的盆底疾病是可以预防及有效改善的，若未得到及时的干预会造成或加重以后发生盆底障碍性疾病，我们不仅仅关注产后的治疗，更应从孕期开始预防这类疾病的发生。因此早期识别症状及评估、诊治这类疾病的意义重大。

1 产后盆底障碍性疾病发病机制

盆底疾病发病机制中最重要的公认核心是盆底肌肉损伤，结缔组织松弛，最终导致盆底支持结构薄弱，引起一系列的疾病，盆底疾病的病理生理学发病机制尚不清楚，故盆底支持结构在发病中起着关键作用。成纤维细胞是支持组织的最重要的细胞成分，成纤维细胞会合成胶原蛋白、弹性蛋白等盆底功能相关蛋白，还会分泌酶、生长因子、激素等细胞因子等。这些相关蛋白及细胞因子的合成及降解与PFD，发生有关这些因素对于维持盆底的结构和功能支持具有重大意义。在这些蛋白和相关细胞因子中，最主要的有胶原蛋白、弹性蛋白、基质金属蛋白酶、转化生长因子、Fibulin蛋白家族等因子。分娩过程中这些蛋白会甚至发生断裂,这些蛋白与细胞因子的合成及降解之间的动态平衡的破坏是PFD发生的主要原因。弹性蛋白的合成较特殊，在大多数器官中，弹性蛋白的合成只会发生在某个短暂的特殊时期，不同于其他器官，在女性盆底组织的弹性蛋白的合成是不一样的，在分娩后会再次发生重新合成及分布，并且在分娩过程中阴道组织中的弹性蛋白的重新分布在阴道膨胀中是必要的，若产后这些弹性蛋白未得到及时的重新合成，会成为后期发生盆腔器官膨出的高危因素。成纤维细胞的代谢是经过不断地糖基化、羟基化等生化过程，还能不停生成和分泌盆底组织需要的胶原蛋白，最终被基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)降解。转化生长因子β(transforming growth factor β，TGF-β)是一类具有多种作用的细胞因子，参与细胞的增殖和分化等过程，其中主要与PFD有关的是TGF-β1，它主要参与细胞外基质中的各类蛋白的代谢过程，有研究得出POP及SUI患者盆底结缔组织中TGF-β1的表达量降低[8],大量研究表明，胶原蛋白总的含量减少是由于胶原蛋白的合成减少或者降解增加引起的,然而盆底支持组织松弛，最终导致盆底功能障碍。相关研究表明，阴道分娩的产妇产后早期在阴道组织内会出现基质金属蛋白酶2(MMP-2)、基质金属蛋白酶9(MMP-9)表达的升高，而这2种蛋白酶是在PFD发生中的关键酶，阴道娩过程产生的直接的机械力损伤、缺血缺氧、白细胞的增多等因素都会激活组织细胞产生MMP-2、MMP-9，从而导致胶原蛋白降解增加[9]，有研究显示，阴道分娩、剖宫产的老鼠动物模型中阴道组织中的胶原蛋白的表达无明显差异,在初次分娩的老鼠及剖宫产的老鼠中弹性纤维的形状无明显差异，但多次分娩会加重弹性纤维形状的改变，而初产的老鼠和剖宫产的老鼠阴道壁组织中弹性蛋白的含量也无明显差异[10]。因此分娩模式的差异也许不是盆底功能障碍的最重要的原因，故不建议妇女们选择剖宫产术以防止后期盆底功能障碍[11]。

2 产科因素对盆底功能的影响

对于女性来说，盆底是一个动态系统，不仅支撑着盆腔内的各个脏器，在女性各个特殊生理期发挥着重要的作用，盆底主要由盆底肌肉、结缔组织、神经组织等相互共同作用组成。国外有研究揭示[12-14]，因为较严重的盆腔器官膨出及尿失禁等常见于中老年女性，而怀孕及生育的妇女基本比较年轻，故对盆底障碍性疾病不了解的情况下妊娠及生育，这对该类疾病的预防是不利的。因此有学者提出通过问卷调查的方式进行早期识别及帮助临床医师诊治，并且证明这种方式的有效性[15]。妊娠期随着体质量增加，对盆腔的压力会增加，肛提肌作为主要的盆底肌受到持续渐进增加的超负荷的收缩力，会出现肌肉疲劳无力，继而盆腔脏器的血流及神经支配受到不同程度的影响[16]。有研究发现，产后发生PFD的危险因素是高龄及阴道分娩[17-18]。分娩前孕妇体质量BMI 及新生儿体质量均为产后PFD 发生的重要影响因素，妊娠期分泌的胎盘激素加快盆底韧带重细胞外基质的胶原溶解，许多报道发现，在患有 SUI 症状的女性中，盆底组织中总胶原蛋白含量下降，并且胶原蛋白含量及抗拉力的降低，减弱了盆底组织的弹性与支持力[19],从而导致PFD发生。国内外大量文献报道，产后6～8周是检测产后盆底肌肉损伤程度的最佳时机，并且产后半年是盆底肌肉康复的黄金时期，有学者认为孕16周就应该开始盆底康复治疗[20]。欧美大部分国家习惯采用产后2～3个月后才进行盆底的康复治疗，根据国内结合产妇实际情况，我们还是提倡产妇产后42 d就进行该方面的康复[21]。产科因素在盆底疾病发生中占重要地位，有的学者认为不同的分娩方模式患者盆底肌肉损伤的程度也会不同，经过阴道分娩形成的机械力能刺激成纤维细胞的代谢及分泌过程，细胞外基质的重铸[22]。尽管某些研究提示阴道分娩会引起盆底神经肌肉损伤高于剖宫产，但是“预防性”剖宫产随诊年龄的增长，剖宫产的保护作用消失，在50～60岁的女性中，无论其分娩方式如何，其PDF的发生率无差异。我们发现怀孕与分娩时对盆底组织和神经组织带来的损伤是可逆的，并且损伤的神经肌肉的及时修复可以改善甚至治愈产后因盆腔器官膨出、尿失禁导致的相应症状，预防将来发生PFD，最主要的对提高女性产后生活质量与心理健康具有重要意义。

3 产后早期盆底功能障碍的治疗现状

目前治疗产后PFD的治疗方法有自我功能锻炼及行为指导锻炼、 药物治疗、中医针灸、手法按摩、盆底磁刺激、生物反馈电刺激等。近期对这类疾病的研究越来越多，开始提出二氧化碳激光治疗、干细胞治疗等新的治疗方法。目前使用较多的是盆底肌肉训练+生物反馈+功能性电刺激综合盆底康复治疗，产后盆底康复治疗已成为产后盆底功能紊乱的最佳手段，它的重要性越来越得到重视。盆底康复具有双重作用，不仅能够治疗还能预防盆底障碍性疾病[23]。盆底康复是将盆底肌肉锻炼作为主要的治疗手段，其副反应小，经济,简单，同时，生物反馈技术可以协助临床医师做出精确的判断、评估受损的肌纤维的类型及程度，以及检测盆底肌肌力强度，根据每个患者的病情制定个性化治疗方案，因此得到越来越多的全世界妇产科医师的认可[24-25]。盆底肌肉锻炼是有目的的收缩一系列肌肉，第一次在1936年在医学界中被提出治疗女性尿失禁和大便失禁[26]。到20世纪50年代时Kegel提出生物反馈方法成功治疗尿失禁后开始流行。主要的原理可以概括为[27]：盆底肌锻炼: 女性骨盆底肌肉锻炼会增加盆底肌肉收缩力度和张力，也会改变盆底神经、为膀胱尿道维持正常解剖位置提供结构支撑，增强尿道括约肌的强度; 生物反馈治疗: 生物反馈可被视为一种行为训练手段，通过放置在阴道或直肠内的电子生物反馈探针测试盆底肌肉活动，并将其反馈给患者和治疗师，结合患者视觉、听觉及盆底感受器互相作用学会主动控制盆底肌肉的收缩和放松; 电刺激: 把电极直接接触到阴部神经并给予电刺激，被动地收缩阴道前后壁以及尿道周围主要的横纹肌，加强这些肌肉对尿道功能的控制，使尿道关闭压升高[28]。尽管如此，盆底康复治疗在治疗产后PFD中的效果尚存在一定的分歧，它在治疗和预防产后及远期发生尿失禁中的作用是肯定的，但是在治疗和预防盆腔器官膨出中的作用仍是需要进一步验证的，并有研究显示产后早期盆底锻炼在改善产后早期POP的程度上没有显著效果,产后早期盆底锻炼在预防后期发生盆底障碍性疾病的远期效果不清楚，到目前为止的研究都是产后盆底锻炼后1年内的近期治疗效果评价，几乎没有远期疗效效果的证据[29]。大部分研究，如陈玉芬等[30]、李环等[31]、Tugtepe等[32]的研究表明，盆底肌肉刺激可以改善产后妇女盆底器官功能紊乱，显著提高产妇的生活质量，还有诸多研究证实对产后 6～8周妇女经常进行盆底肌肉训练，在很大程度上减少了产后及以后发生PFD的发病率[33]。有文献报道，通过二氧化碳(CO2)点阵激光治疗方法，可明显提高盆底Ⅰ类纤维收缩持续时间和Ⅱ类纤维收缩强度[34]。CO2点阵激光治疗产后阴道黏膜的原理是将CO2分子做为介质的气体激光，它将会剥脱原有产后松弛的阴道黏膜，刺激阴道壁产生新的生长因子，促进局部组织再生，从而达到形成新的阴道黏膜发挥作用。此外干细胞治疗也开始慢慢提出，干细胞是一种能够自我更新、多向分化和分泌生物活性因子的，能够改善组织修复的细胞。产后早期在受损的盆底组织诱导下，干细胞向肌细胞及成纤维细胞分化的概率会更大，及时补充受损组织细胞来源，修复受损组织，从而实现基因分子水平以及组织生理功能上的重建，这才是我们治疗盆底障碍性疾病的最终目的。虽然干细胞治疗的提出为 PFD 的治疗发现了新思路、新希望，但是目前研究主要集中在动物实验，在人体研究较少。临床上也开始在SUI治疗上的用途较多，很少有治疗产后早期盆腔脏器脱垂、阴道松弛等的研究。尤其是在我国，干细胞的治疗进展比较慢，价格昂贵，对实验技术的要求，并且各地区发展不平衡等原因，产后女性及时修复盆底功能是受到各种挑战的。

女性盆底功能发生减退和受损影响最大的时期是妊娠与分娩过程是盆底功能变化的“分水岭”,盆底疾病是一组可以治愈的疾病，盆底康复治疗虽然在欧洲等发达国家已成为产后妇女常规的执行项目之一，但在国内还没得到足够的重视及开展。但是，在生活质量方面女性对此要求日渐上升，经过各方面的努力，盆底治疗在中国大陆的基层医院开始陆续开展,但是在诊断和治疗方法中仍与国外存在差异及不足，采用的盆底肌力检测的仪器和参考指标不同。因各个地区的患者的文化程度差异，参与盆底治疗中不同患者的配合程度不同，并且指导的医务人员的因素也包括在内，因此目前国内产后盆底康复治疗属于一个“百花齐放”、“百家争鸣”状态，影响整个行业结构化及标准化的正确发展。

现有的产后PDF治疗方案多种多样，在各地区参差不齐，应从实际情况出发，结合每位产妇的自身情况，医疗条件，制定一个最适合的个体化的治疗方案。

综上所述，妊娠及产后早期是进行产后盆底康复治疗的黄金时期，从怀孕前、怀孕期间和产后早期开始个性化、标准化和连续的盆底锻炼可以预防女性产后盆底功能障碍。盆底肌肉锻炼联合电生理反馈方法基本没有医源性创伤，安全、可靠，费用低廉，易于临床推广应用。