影像学检查在下肢静脉曲张患者穿支静脉术前评估中的应用进展

周海蒙 连丹丹 周忠晓 王晓威 邹 鑫 孙治环

威海市立医院血管外科，山东 264200

下肢静脉曲张（varicose vein，VV）是一种临床常见的周围血管疾病，指下肢浅静脉在横向上增粗、纵向上延长所导致的蜿蜒迂曲状态。在世界范围内发病率占总人口的10%～20%，随年龄增长其发病率增加[1]，该病与站立、职业、家族遗传、腿部外伤和怀孕等因素密切相关[2]。临床上主要表现为表浅的大小隐静脉曲张，严重者可伴有下肢皮肤色素沉着、破溃甚至感染，影响患者的工作和生活。目前，手术仍是治疗VV的主要治疗方式，随着腔内激光治疗、泡沫硬化剂治疗、电凝等新型治疗技术的不断出现，传统外科手术治疗方式逐渐向微创手术发展[3-4]。但采用任何治疗方式的术后疗效都建立在术前对下肢血管全面评估的基础上。目前用于评估静脉功能的方法主要包括下肢静脉顺行造影、计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、多普勒超声（doppler ultrasonography，DUS）、计算机断层扫描静脉造影（computer tomography venography，CTV）和磁共振成像静脉造影（magnetic resonance venography，MRV），现将各种评估方法的应用进展做一综述。

1 影像学诊断VV的重要性

近年来，对VV诊断方式及对下肢血管的评价方法不断扩展，尤其是以DUS及CTV等检查方法的广泛应用，使该病得到了更加深入的认识。然而，术后患者复发率仍居高不下[5]。静脉曲张术后复发的原因至今仍未能完全阐明。临床研究发现，在术后复发的患者中，有75%存在穿支静脉功能不全（incompetent perforating veins，IPV）[6]，提示IPV可能是VV复发的主要原因之一，也有报道证实IPV可导致皮肤局部微循环改变，血液含氧量降低，白细胞附壁和渗出，皮肤营养障碍，进而出现静脉性溃疡[7]。

穿支静脉（perforating veins，PV）吻合深、浅静脉，数量可达150条，其中大多都有瓣膜存在。当浅静脉逆流引发深静脉高压时造成深静脉瓣膜功能不全，深静脉血经PV逆流至浅静脉，使PV异常扩张，失去正常的瓣膜关闭功能，发展成为IPV。若手术未结扎IPV，即使已行大隐静脉高位结扎抽剥术或深静脉重建术，术后高压的深静脉血液仍可经PV直接向浅静脉分支逆流，造成局部淤血及患肢皮肤营养障碍[8]。早期研究指出，处理PV在减少住院天数和术后并发症方面有明显的优势[9]，Harlander-Lock等[10]认为联合压迫疗法，术中处理功能不全的浅静脉及PV能显著降低静脉曲张的复发率，术后6个月静脉溃疡的愈合率达76%，且溃疡的复发率在6个月和12个月时分别为0%和4.8%。Seren等[11]研究发现，腔内激光消融IPV联合压迫疗法不仅有助于顽固性静脉溃疡的治疗且能减少溃疡复发的风险。Rueda等[12]对静脉分类系统（clinical-etiologyanatomic-pathophysiologic classi fication system，CEAP）分级5级和6级的患者进行了回顾性分析，认为手术处理IPV能使此类患者静脉溃疡获得有效的治愈。因此，全面了解下肢静脉的解剖，术前准确评估并定性PV的数量以及位置等信息，是减少VV复发率、成功治疗VV的关键。

2 评估静脉功能的方法

2.1 下肢静脉顺行造影

下肢静脉顺行造影是最早用于下肢静脉检查的影像学方法[13]，常规在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下从足背静脉注入造影剂，患者于踝、小腿和大腿分段结扎及放松状态下动态摄片，观测下肢深、浅穿支静脉状态。可动态观察下肢静脉的形态及血流方向，发现IPV。但该方法只能提供二维图像，不能精确定位PV。由于小腿深静脉直径小、血管数量庞大，导致下肢静脉顺行造影也受多种因素的影响，比如浅静脉显影的速度、深静脉阻断的压力和对穿支静脉血流动力学缺乏定量信息等[14]，且下肢静脉顺行造影属于有创操作，增加患者痛苦。目前，除特殊用途外，下肢静脉顺行造影已很少用于慢性静脉疾病的诊断中。

2.2 CTA

CTA早期由于受单层螺旋CT自身的限制主要应用于大中型动脉系统，比如主动脉[15]。近年来，由于多层螺旋CT的发展，其时间分辨率与空间分辨率的提高，但可进行中小血管（如肝动脉）的三维显示，还能对运动器官提供三维立体图像，发现复杂重叠的血管病变，但造影剂经全身循环后被稀释，静脉显影欠佳。静脉系统应用CTA能否成功有赖于良好的穿刺及注射技术。

2.3 DUS

超声是评价下肢静脉疾病最常用的方法[16]，具有简单易行、经济实惠，非侵入性的特点[17]，能对周围血管作出评估。DUS可以对静脉疾病的功能和解剖方面做出决定性的评估，对治疗方案的选择有重要影响[18]，被认为是静脉曲张术前评估的“金标准”。

DUS可有效避开静脉造影所产生的缺点，通过彩色血流信号，采用腓肠肌压迫释放试验评判PV功能不全。在高频超声探头检测下，平静呼吸时PV内血流为单向，而压迫的腓肠肌被释放后，PV内血流仍为单向者为PV功能正常；如PV血流为双向，则提示有反流，评价为PV功能不全，同时划线标记定位，并通过速度参数量化反流量[19]。DUS在测量管壁厚度，观察管壁形态方面优于CT和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），同时也能对血流方向和流速压力差等做出评估，但其对深静脉的显示效果不如浅表静脉，而水肿的组织和脂肪等会反射声波增高噪音，对检查的准确性造成影响，且DUS对静脉曲张诊断的准确性也受限于检查者操作技术、下肢肿胀程度、血管解剖位置深度、血流声束夹角大小和仪器灵敏度等因素[20]，缺乏对静脉整体的了解，容易遗漏；大多数PV较短，血流速度缓慢，血流方向不易检出，且检查体位的变化与PV的位置的变异密切相关[21]。

目前缺乏DUS诊断IPV的共识性标准，有研究将大隐静脉功能不全的标准借用于PV中，认为反流时间＞0.5 s即可诊断[22]，但也有研究认为，血液返流时间＞1 s，且内径＞3 mm才可诊断为IPV[23]。因PV解剖形态与走向、血流动力学等均有别于股、腘等静脉，该标准的可靠性尚未得到确立。

2.4 CTV

随着计算机断层摄影技术和计算机辅助图像处理技术的进步，应用数字三维（3D）技术进行分割和体积渲染重建，再现“个体化”的下肢静脉三维模型，使较为复杂的静脉系统术前评估变得可行。

CTV通过体积渲染可检测到穿越深筋膜的静脉，并显示静脉功能不全与同一平面中PV的关系，将临床中较为复杂的PV与曲张浅静脉群区分开。术前可将3D模型自由的旋转，可隐去阻碍观察的骨骼、肌肉及其他，对PV和静脉曲张的复杂解剖结构全面评估，多角度、多方位地观察下肢PV的分布及病变情况，同时准确定位IPV的数量、位置，作为制订手术计划的补充依据[17]，进行可视化手术预演，指导术中超声放置的位置及穿刺针的穿刺方向、角度。术中能快速、准确及无遗漏的处理功能不全的PV及曲张静脉，理论上能够减少由PV引起的复发因素和复杂解剖变异等导致的手术失败发生率[24]。但目前尚缺乏可靠的临床数据予以佐证。CTV不能实时成像，但可以显示任何异常大于1 mm的静脉壁，如管壁增厚，管腔内织网，或急性和慢性血栓形成。

CTV存在几方面的不足，首先是造影剂可能造成肾功能损害和过敏性反应，该问题可通过仔细选择患者来避免。其次是辐射暴露，就剂量而言，相对于心血管介入手术5～12 mSv，下肢支架12 mSv及腔内修复10.5～27 mSv的辐射暴露，CTV的辐射暴露只有1.6～3.9 mSv，尚在可接受的范围内。另外，CTV的成本较高，检查费用远高于DUS及下肢静脉顺行造影。但在患者存在盆腔回流或异常解剖变异的情况下，CTV能提供后者难以获取的信息，例如Giacomini静脉回流[17]、Maye-Thurner综合征[25]、副大隐静脉等。最后，CTV只能提供解剖信息，而不能反映血流动力学情况，因此CTV不能替代DUS在测定瓣膜反流中的作用。

2.5 MRV

MRV具有多平面成像能力，与CTV均通过计算机重建描绘静脉及其周围结构，产生分辨率较高的骨盆、腹部和下肢静脉系统的图像。MRV评估下肢静脉解剖的准确性与可视性方面，与下肢静脉顺行造影相当[21]，得益于磁共振成像检查的无辐射性，其有望成为CTV的替代技术。但MRV主要用于盆腔静脉功能不全的检查，对于VV而言，其应用范围受到很大限制，技术要求高，检查耗时，成本高，临床应用较为局限。

VV术后复发主要与术前诊断、评估不足及手术操作不当，遗漏IPV等因素所致。因此术前不仅要排除继发性VV，如是否合并有髂静脉受压，是否合并慢性下肢静脉功能功能不全等，还要避免因术者经验不足或不负责导致的大隐静脉全段主干或属枝残留等问题。此外若术前能够明确解剖，全面评估病变静脉，准确定位IPV的数量、位置，供术者观察，帮助其建立全面整体的解剖学概念，为制订治疗方案和选择手术方式提供客观依据。术者可选择仅结扎IPV，节省手术时间、最大限度的减少IPV的遗留，从而获得更好的治疗效果。