先兆流产孕妇保胎治疗的临床护理进展

对于接受体外受精—胚胎移植手术的女性而言，先兆流产是其术后常见的并发症。而对于部分正常受孕的女性而言，也有可能出现先兆流产。关于先兆流产，主要是未到正常妊娠时间而出现流产征兆，甚至有部分先兆流产孕妇在经过休息或治疗后，可能会发展成难免流产。临床有研究显示，有胚芽的先兆流产孕妇中，1/4有可能发展为流产[1]。对于先兆流产，早期进行保胎治疗对于改善妊娠结局有重要意义。但是，仍然需要对先兆流产的发病机制、临床表现等进行全面了解。

1 先兆流产发病机制

关于先兆流产的发生，与多种因素有关，包括染色体异常、太晚生育、子宫畸形、工作压力大、环境因素、病毒感染、内分泌异常、既往有过引产和(或)流产史、意外伤害、不良习惯[2]。父母染色体异常会导致孕卵异常，如果父母双方或其中一方的生殖细胞不够健全或胚胎一方中的染色体发生畸变，可能会导致胚胎早期死亡，进而无法继续妊娠[3]。临床有研究显示，有10%～15%的父亲精液中含有一定数量的细菌，可能影响到胚胎发育，最终导致流产[4]。又或者患有少精症的男性因精子数量少，本身与卵子相遇的机会就少，而精子畸形在某种程度上表现为精子内遗传物质异常，如大头精子多为双倍体精子，双倍体精子受孕，胚胎则为多倍体，导致流产。如果女性子宫是双角子宫、子宫纵隔以及子宫发育不良等，均会影响到胚胎着床和导致发育不良而导致流产[5]。另外，因承受较大的职场压力导致内分泌失调，有可能会引发怀孕后先兆流产，这也是都市孕妇先兆流产发生率高于农村孕妇的原因之一[6]。不良情绪状态也可能引发先兆流产，如果孕妇长期处于焦虑、抑郁、烦躁、恐惧等情绪中，有较高可能出现先兆流产。对于先兆流产需要结合临床表现、B超等进行临床诊断后才可开展临床保胎治疗。

2 先兆流产的临床表现及诊断

先兆流产根据时间早晚，于妊娠12周内分为早期先兆流产，其后称为晚期先兆流产。先兆流产孕妇会出现阴道出血和腹痛，呕吐剧烈无法进食导致脱水。阴道流血的颜色可为鲜红色、粉红色或深褐色。先兆流产孕妇会出现轻微下腹痛，胎动有下坠感，轻度腰酸腹胀。部分先兆流产孕妇会因出血过多引发感染，甚至导致败血症而死亡。大部分自然流产孕妇会出现明显停经史[7]。部分先兆流产孕妇还会伴有头晕、耳鸣、小便频繁、夜尿多、舌淡苔白等临床症状。关于先兆流产的临床诊断，先兆流产孕妇需要通过接受妇科检查证实子宫口未开，另外明确出血是否来自子宫内还是宫颈表面的出血。部分孕妇既往确诊有宫颈息肉，先兆流产孕妇出现的出血可能是宫颈息肉导致的出血，而并非胚胎先兆流产导致的出血[8]。对于先兆流产的诊断，需要慎重。需要观察孕妇的出血时间、血的颜色、出血量、是否腹痛、是否有东西掉出来。①出血时间：对于月经规律的女性，一般在确认怀孕的30～40 d可能有少量出血，有可能是着床出血。只有超过40 d的出血需要考虑先兆流产可能。着床出血一般持续1～3 d，而先兆流产出血可以反复多次出血。②观察出血颜色：颜色为褐色或者暗红色，则说明是陈旧性出血。若是鲜红色，则说明是新鲜出血。鲜红色出血需要更加警惕。③出血量：若出血量很少，仅是点滴状或者血丝样并出现在停经30 d左右，则着床出血的可能性更大。在停经任何时间段，如果出血量多甚至像月经一样多，先兆流产或者难免流产(流产的结局已经无法挽回)的可能性更大。④是否腹痛：怀孕后若出现腹痛，特别是阵发性逐渐增强的腹痛，则需尽快去医院就医。小腹正中痛伴有出血可能是流产迹象，左侧腹痛伴出血可能是宫外孕，右侧腹痛除了宫外孕还可能是阑尾炎。⑤是否有东西掉出来：可能是血块、绒毛、胚胎或者蜕膜，这种情况下考虑为先兆流产、流产或者宫外孕[9]。

3 先兆流产孕妇的保胎治疗

如果是因胚胎本身的染色体异常，提示胚胎有问题，胚胎无法发育成为正常的胎儿，这种流产属于自然淘汰的过程，没有保胎的意义。实际上，并非所有的阴道出血都会最终成为先兆流产的危险因素。部分孕妇出现紧张情绪也可影响到孕期的稳定，因此需要在稳定情绪的基础上接受保胎治疗。目前临床上使用较多的保胎药物为孕激素。但是，孕激素只能补充相应的激素，只针对内分泌原因导致的先兆流产有效。但是，因内分泌因素导致的流产占比约为5%[10]。提示关于先兆流产孕妇的保胎治疗需要有针对性，保胎不可盲目，需要找出明显诱因，避免药物保胎影响到胎儿。对于晚期的先兆流产，多因宫颈内口松弛引起，不仅需要使用保胎药，还要加用抑制宫缩的药物和其他手段辅助治疗。对于出现先兆流产迹象的孕妇需卧床休养，严禁性生活，遵医嘱补充足够营养，包括口服维生素E。如果胚胎正常，经过休息和治疗后，引起流产的原因被消除，则出血停止，妊娠可以继续。对于出血较多或者是疼痛严重的孕妇必要情况下需入院治疗，帮助医生及时了解孕妇情况，采取更加有效的保胎方式。目前临床上普遍在早孕期常规给孕妇抽血查黄体酮，如果黄体酮低则需要孕妇接受保胎治疗。但是，有研究认为黄体酮指标无效[11]。关于临床上针对这方面的争议，提示仍然需要大样本量以及更加深入的研究探究黄体酮指标的有效性。目前临床上可在孕8～10周前可选择动态监测血人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平，以了解胚胎发育情况[12]。对于现有的保胎治疗，并无有效治疗方法，向孕妇提供咨询、消除顾虑，改善其心理状态是十分重要的。

4 先兆流产孕妇的心理状态分析

4.1 先兆流产孕妇的不良心理状态

先兆流产孕妇因会出现腹痛等临床症状，加上对先兆流产认识不够全面，十分容易出现焦虑、抑郁、恐惧、紧张等不良情绪。

4.2 先兆流产孕妇与不良心理状态

不良情绪的存在可能会加重先兆流产症状，甚至对胎儿也有一定影响。女性的生殖系统是受到下丘脑—脑垂体—卵巢轴控制，一旦孕妇出现过度焦虑、紧张、恐惧等负面情绪，会直接影响到自主神经系统、丘脑—脑垂体—内分泌轴的平衡，进而影响到女性生殖器官的状态，加重先兆流产的症状[13]。焦虑会引起孕妇生理、情感、个人社会和精神方面的反应，包括心率增加、血压上升、失眠疲乏和无力、不安紧张等反应。长期或者反复的精神紧张会导致大脑皮质兴奋和抑制过程平衡失调，导致子宫小动脉痉挛，出现缺血缺氧状况，进而引起子宫强烈收缩，引发流产。所以，对于孕妇而言，整个孕期阶段情绪的稳定、良好的心理状态也关系到妊娠的安全性。对于胎儿，如果孕妇有不良情绪，情绪波动过大会导致肾上腺皮质激素分泌过高，导致胎儿畸形，增加先兆流产的可能性，严重威胁到女性身心健康。有研究显示，孕早期孕妇情绪过度紧张不仅会对大脑生长发育产生影响，还有可能会影响到胎儿的远期功能。特别是在妊娠阶段，孕妇的心理承受能力变差，一旦出现先兆流产症状，孕妇会担心害怕胎儿受到影响，最终可能发展成为习惯性流产。

5 先兆流产孕妇保胎治疗的临床护理

5.1 先兆流产孕妇保胎治疗的护理模式选择

对于先兆流产孕妇，特别是初产妇而言，一旦出现妊娠的异常情况，心理状态出现变化比较普遍。有研究提出优质护理干预可有效改善产妇的不良心理状态,提高保胎成功率,减少不良妊娠结局,在先兆流产保胎中具有重要应用价值[14]。有研究对社区高龄孕妇先兆流产孕妇在常规护理基础上联合认知护理干预，发现认知护理干预有利于提高先兆流产高龄孕妇的自我保健水平，缓解不良心理，促进胎儿的正常发育[15]。

5.1.1 循证护理

循证护理目前在临床上的应用越来越广泛，其借助完善的临床经验开展护理工作，保证了护理工作的有效性。有研究对早期先兆流产孕妇应用循证护理，结果显示循证护理可提高保胎成功率、护理满意度[16]。有研究对早期先兆流产孕妇采取循证护理，其保胎成功率达到97.14%，可有效保证保胎成功率，生活质量、护理质量、满意度较常规护理更高[17]。有研究认为早期先兆流产孕妇应用循证护理的效果显著，利于提高保胎成功率，减少并发症[18]。临床分析循证中医护理可以明显改善先兆流产孕妇的预后，降低流产率，改善睡眠质量不佳情况[19]。

5.1.2 集束化护理

有研究对先兆流产的孕妇护理工作采用集束化的护理措施，发现应用集束化的护理措施不仅能提升医治的效果，还能减少并发症的发生[20]。临床有研究认为集束化护理有助于改善有多次流产史先兆流产孕妇的负性心理，改善孕妇预后[21]。有研究对88例先兆流产孕妇开展临床分析，发现有针对性的集束化护理模式能提升孕妇对先兆流产的认知度，提升临床治疗效果，减少其他并发症的发生，护理效果较为明显[22]。

5.1.3 精细护理

临床有研究分析精细护理用于先兆流产孕妇的效果，结果显示精细护理的实施可以有效改善先兆流产孕妇的临床症状，降低并发症发生率[23]。相对于常规护理,精细护理能明显改善先兆流产孕妇的临床症状，使病情有所好转，还能提高孕妇对护理工作的满意程度，有利于促进护患关系和谐发展[24]。

5.1.4 优质护理

通过对先兆流产孕妇开展优质护理服务，能够让其心理焦虑、抑郁得到缓解,妊娠成功率高于接受常规护理服务的先兆流产孕妇[25]。优质护理干预可有效改善产妇不良心理状态，提高保胎成功率，减少不良妊娠结局，在先兆流产保胎中具有重要应用价值[26]。

5.2 先兆流产孕妇保胎治疗的护理措施

5.2.1 环境护理

在先兆流产孕妇刚入院阶段，护理人员就需要以一个良好的职业素养面貌接待孕妇，以热情的态度接待孕妇，通过与孕妇及家属主动沟通，以专业的素质及温柔的态度获得孕妇信任。为先兆流产孕妇准备良好的病房环境，让孕妇从视觉上感觉舒适。向先兆流产孕妇介绍病房内布置[27]。临床有研究发现，舒适、良好的病房环境能够让人产生积极的状态，促进健康[28]。舒适的病房环境，不仅包括病房的美化，还包括饮食护理、心理护理、融洽的病友关系。

5.2.2 心理护理

对于先兆流产孕妇出现的不同心理状态，需要采取不同的心理干预手段。①针对先兆流产孕妇出现的焦虑情绪，护理人员需要将专业的医学知识以通俗、易懂的方式向孕妇及家属讲解，让孕妇及家属对先兆流产有一个全面、清晰的认识。在护理工作开展的过程中，注重孕妇隐私，保证各种护理操作动作轻柔[29]。对于孕妇及家属提出的问题做好耐心的解答，告知孕妇不良情绪状态可能会加重先兆流产，嘱咐孕妇放松身心[30]。向孕妇及家属宣传并非所有的先兆流产都会发展为流产或者影响到胎儿发育，只要放松身心状态，不要胡思乱想，积极听从医护人员的安排，病情会有好转。②对于可能出现抑郁情绪的先兆流产孕妇而言，护理人员需要及时发现并且加强对病房巡视，告知孕妇：很多先兆流产孕妇都在经过积极有效的保胎治疗后继续妊娠。通过确保每项护理操作都以孕妇为中

心，鼓励孕妇表达自己的想法，护理人员需要以专业的职业素养、专业素质消除孕妇的担忧[31]。③对于有紧张、恐惧心理的孕妇，护理人员不仅需要耐心倾听孕妇的叙述，还需要告知孕妇经过保胎治疗并且控制不良情绪，症状会有改善，一定要相信医护人员，只要积极配合医嘱，接受相关检查以及治疗，保持良好心态，在孕期卧床静养，保胎成功率还是很高的。不管先兆流产孕妇出现哪一种不良情绪状态，鼓励孕妇多听音乐，可以在病房内多看电视，多听轻松音乐，利用音乐舒缓先兆流产孕妇的紧张情绪[32]。通过音乐实现对先兆流产孕妇的心理及物理上的舒缓，音乐其具有一定规律的声波振动，可与人体的相应振动和生理结构发生有益的共振，有效放松情绪。另外，告知先兆流产孕妇可以在病床上摆出舒适的体位，并且回想愉快的事情，保持心情舒畅。

5.2.3 健康教育

对先兆流产孕妇开展健康教育，可以改善保胎效果，减少先兆流产症状的复发。积极有效的健康教育可以缓解先兆流产孕妇的焦虑症状，保持良好心情[33]。护理人员需要通过与孕妇沟通，了解孕妇的心理状况，根据孕妇的年龄、病情、文化程度制定针对性的心理护理方案。通过向先兆流产孕妇讲解负面情绪的危害，告知其一定要保持乐观心态，只有这样才有利于疾病恢复，保证胎儿健康发育。可以为先兆流产孕妇制定个性化的健康教育日程表，于病房内进行一对一的健康知识宣教[34]。

5.2.4 加强社会支持

家庭关系、婚姻质量、生活事件等因素都会影响到孕妇的情绪状态。因此，针对先兆流产孕妇不仅需要做好心理护理，其社会支持也同样重要。因此需要向先兆流产孕妇的家人做好相应的健康教育工作[35]。向先兆流产孕妇讲解先兆流产产生的相关因素。医院可以考虑每周开办座谈会的方式，鼓励孕妇家属一同参加，陪伴先兆流产孕妇一同了解疾病相关知识。护理人员还需要指导家属体谅孕妇，在精神上给予先兆流产孕妇鼓励与支持[36]。通过争取先兆流产孕妇的家属、同事、朋友等一切有可能的社会支持与配合，关心和理解孕妇，避免受到外界的不良刺激。

6 小结

关于先兆流产，其影响因素较多，也有可能会对女性的心理状态、生理功能造成极大影响。关于先兆流产的发生机制，虽然器质性因素是导致先兆流产发生的重要因素，但是精神方面的因素对于孕妇的影响也比较深远。特别是对于接受体外受精-胚胎移植术后出现先兆流产的孕妇而言，本身就承受着来自经济、心理的双重压力，加上经历大量的消耗性检查及治疗，比起自然怀孕的女性而言承担更多的压力，出现不良情绪的可能性也更高。这种情况下出现先兆流产的概率也更高，两者之间相互影响，最终导致恶性循环。因此，包括过度的恐惧、焦虑、紧张等都有可能加重先兆流产孕妇的临床症状，甚至还会影响到先兆流产孕妇治疗的积极性，影响到保胎治疗的开展。面对这种情况，临床上针对先兆流产孕妇不仅需要采取对症的保胎治疗，还需要重点从护理角度开展积极、有效的护理工作，缓解其不良情绪，有效提高孕妇的治疗依从性。 这就要求护理人员不仅要有良好的沟通能力与观察能力，还需要具备扎实的专科护理知识，同时还需要积极运用心理护理沟通技巧，在积极捕捉先兆流产孕妇的心理变化的基础上制定有效的护理对策，帮助先兆流产孕妇缓解负性情绪，促使先兆流产孕妇平稳、安全地度过围生期，保证产妇与胎儿的健康。