新生儿皮肤接触相关研究进展

母婴健康一直以来是全球关注的热点问题。随着我国二孩政策的开展，每年新生儿年分娩量也有所增加，目前每年约有1 600万新生儿出生。伴随着新生儿出生率增加，儿童死亡数和死亡率构成比也有所变化。新生儿死亡率在5岁以下儿童死亡率中占比较高，且多发于偏远农村地区[1]。针对这一普遍存在的问题，世界卫生组织(WHO)提出在分娩过程中及出生后进行一系列基本的、低成本的新生儿保健服务，减少新生儿低体温，降低22%的新生儿死亡率，保障新生儿健康[2]。在这一系列措施中，早期皮肤接触颠覆了传统的母婴分离模式，使母婴之间持续进行接触；相较于其他新生儿保暖措施成本更低、更自然[3]。与此同时，新生儿皮肤接触对产妇减缓疼痛[4]、母乳喂养开展[5]、减少新生儿疼痛[6]也有效果，同时可以减轻医护工作者照护负担[7]。新生儿皮肤接触在全球范围内均有开展，在促进母婴健康的同时，也存在各不相同的困境。我国目前尚无统一的操作规范，本研究旨在对全球新生儿皮肤接触相关研究进展、存在问题进行回顾和整理，为我国新生儿皮肤接触开展提供参考和借鉴。

1 新生儿皮肤接触定义

Moore[4]在2016年的系统评价综述中将新生儿早期皮肤接触定义为：在新生儿出生时或出生后不久，使其裸露地趴在母亲不着衣物的胸部进行接触。WHO在其《新生儿早期保健口袋指南》[8]中对整个分娩流程进行了相关规范和建议，在皮肤接触内容上对部位的要求与Moore略有不同。《新生儿早期保健口袋指南》提出，若不需进行抢救和复苏，在新生儿娩出后让新生儿在母亲裸露地胸部或腹部进行皮肤接触，结束后再进行其他常规护理操作。

2 皮肤接触方式

2.1 皮肤接触操作方法

翟聪利等[9-10]根据所在医院特色及国外文献回顾，给出了相似的方式。在操作时进行以下步骤：新生儿娩出后仰卧放置于母亲腹部，待脐带搏动消失断脐后俯卧位放置于产妇胸前，儿头偏向一侧；母亲双手环抱新生儿并加盖包被，皮肤接触90 min后再进行其他常规护理。目前，除正常分娩后皮肤接触外，剖宫产术后的皮肤接触在全球范围内也在逐渐开展[11-13]。对于条件允许的、进行局部麻醉下意识清醒的剖宫产产妇，可在新生儿娩出后将新生儿放置于母亲胸前进行持续皮肤接触，常由助产士单人监测和陪同以确保新生儿的安全。除分娩后进行皮肤接触，疼痛操作前也可进行皮肤接触。Johnston[6]将疼痛操作前进行的皮肤接触定义为：将穿着尿布的婴儿直立抱于母亲的乳房之间，以大约60°的角度在婴儿和父母之间提供最大的皮肤间接触，并使用毛毯包裹保暖。这一方式与早产儿袋鼠护理中的皮肤接触较为相似[14]。大部分早产儿均可以进行袋鼠式护理。袋鼠式护理在皮肤接触过程中，需将早产儿直立放置于母亲双乳间并使早产儿胸部母亲胸部贴紧，同时使用支持带固定。早产儿四肢摆为青蛙状，头部取轻度延伸位以保证通气，保证母子的眼神交流。持续时间至少60 min。与出生后接受的皮肤接触不同，在进行疼痛护理和袋鼠式护理皮肤接触时，提供皮肤接触的对象除母亲外也可选择父亲等其他家庭成员[6,14]。

2.2 皮肤接触时机

出生后10 min内进行的接触是即刻皮肤接触，而出生后10 min至24 h内的皮肤接触称为早期皮肤接触[4]。不论是即刻皮肤接触还是早期皮肤接触，相较于传统的母婴分离，在母乳喂养、新生儿体温维持等方面均有较好效果[15-17]。Crenshaw[18]提出，生命的第1个小时是一个敏感的时期，常被称为“黄金时刻”或“魔术小时”。与此契合，美国爱婴协会提出应重视出生后1 h内的即刻持续皮肤接触[19]。此外，国外研究者发现对住院新生儿疼痛操作前进行皮肤接触可有效减轻新生儿疼痛[20-22]。Disher等[23]发现，在进行足跟注射或肌内注射前进行10 min以上的皮肤接触效果较好。

2.3 持续皮肤接触时长

目前尚无高质量指南规定持续皮肤接触的具体时长[24]，因此在国内外均存在皮肤接触时间不统一状况。多项研究推荐应进行至少60 min的早期皮肤接触[4，25]，WHO在其《新生儿早期保健口袋指南》提出可进行90 min皮肤接触后、完成第1次母乳喂养再行常规护理操作,以显示效果并加强早期婴儿自我调节能力[8]。但Brimdyr等[26]研究者比较了不同皮肤接触时长新生儿的心率、血氧饱和度、唾液皮质醇水平，发现出生后进行超过60 min持续的皮肤接触更有利于新生儿的心肺功能且可以减少新生儿早期压力。Mukherje等[27]对阴道分娩的新生儿早期皮肤接触现状进行了横断面研究，发现仅有20%的产妇进行了30 min以上的皮肤接触。影响皮肤接触时长的原因可能包括产妇无相关意识和知识(82.25%)、产后疲劳(8.00%)等。国内多数医院将新生儿出生1 h内进行30 min的母婴皮肤接触作为操作常规，少数医院将皮肤接触延长至60 min[9]。国内研究者对新生儿出生后进行30 min皮肤接触与90 min皮肤接触效果进行了对比，发现后者对维持新生儿体温、增加新生儿安全感、促进母乳喂养效果更佳[9]。然而，新生儿皮肤接触的最佳时长尚未明确[5]，且皮肤接触90 min的理想状态在不同地区不同规模的医院短期内难以统一。

3 皮肤接触的优势

3.1 母乳喂养

WHO在母乳喂养指南中推荐通过进行早期的持续母婴皮肤接触以促进母乳喂养的开展[5]。即刻及早期皮肤接触可改善出院后1个月内纯母乳喂养状况，在一定程度上也可以改善6周至6个月的纯母乳喂养率[5,28-29]。俄罗斯学者Bystrova等[30]在进行皮肤接触对母乳喂养影响的调研中，在结局指标中纳入了出生后2 h内完成哺乳这一指标，但结果显示进行皮肤接触与否可能对其无影响。

3.2 新生儿健康

除促进母乳喂养外，皮肤接触对于减少医疗干预、改善心肺功能、帮助新生儿体温维持也有良好的效果。Luong等[17]进行了1项随机对照试验，对低出生体重儿(1 500～2 500 g)进行皮肤接触，应用心肺功能稳定性来评估出生后6 h内新生儿的健康状况。结果显示皮肤接触组新生儿使用呼吸支持系统、静脉输液量及抗生素使用量明显较少。Phillip等[31]研究表明，出生后的皮肤接触可以增加新生儿葡萄糖稳定性，减少新生儿啼哭次数，同时可以增加母亲的信心，延长母乳喂养时间。Redsha等[32-33]提出，皮肤接触是一种强大的迷走神经兴奋剂，通过感觉刺激如触感、温暖和气味，使得产妇体内释放催产素。催产素导致皮肤温度升高，帮助新生儿保暖，维持体温稳定。Christidis等[34]则使用红外线进行热成像，发现皮肤接触与加热器具有相同的效果，可以有效防止新生儿热量的流失。

3.3 产妇健康

皮肤接触对产妇的影响主要包括提高分娩体验感、满足感，减少产后压力和焦虑。Armbrust等[35]在德国开展了Charite剖宫产并探索其效果。相较于传统形式的择期剖宫产，该术式在婴儿娩出后由专人助产士的看护，在母亲胸前与母亲进行1 h以上的持续皮肤接触。结果显示这一术式提供了更好的分娩体验感，且具有更高的母乳喂养率。此外，Porges[36]提出，催产素的释放和调节可以改善内分泌系统，调节心理-神经-激素之间反应，减少产妇压力。Dalbye等[37]对20名院内分娩并进行皮肤接触的产妇进行了现象学研究，采用访谈法探索新生儿出生后皮肤接触相关经验。结果显示，产妇进行皮肤接触可增加母婴之间的亲密度，满足母亲的期望。Norouzi等[38]对90名剖宫产史再次剖宫产的产妇进行了1项随机对照试验，将产妇分为袋鼠式护理组、全程播放音乐的袋鼠式护理组及对照组，6 h后比较产妇疼痛及心理焦虑的差异。结果提示，进行袋鼠式护理的组别产妇焦虑得分低于对照组。这一结论与Pados[39]在新生儿重症监护室中进行的袋鼠式护理的研究结论相似。

4 开展皮肤接触的障碍因素和促进因素

新生儿皮肤接触具有促进新生儿健康、产妇恢复、母乳喂养等优点，已在全球开展了广泛的实践。在实际实施过程中，研究者也发现了一些障碍因素。Mbalinda等[7]采用焦点小组和个人访谈法对产后进行1 h持续皮肤接触的障碍因素及促进因素进行了分析。结果显示，障碍因素包括资金支持短缺、病房间转运无法继续进行皮肤接触、特殊人群(如青少年或者心理疾病病人)产妇不愿进行接触等。促进因素则包括减少临床工作量、降低产妇缝合疼痛等。为方便临床落实和检验新生儿皮肤接触，Brimdyr等[26]为促进皮肤接触实践的开展开发了算法工具。该研究运用健康儿童项目的皮肤接触实施算法，结合Robson产科分类标准、3个国家和地区的皮肤接触实践参数、Widström的9个阶段标准制作了相关工具，来评价出生后1 h的持续皮肤接触效果，并提出具有针对性的改进意义。

在全球范围内，相较于正常分娩新生儿皮肤接触，剖宫产后新生儿皮肤接触开展较晚，目前仍处于探索阶段。Balatero等[40]运用访谈法对产科护士进行了半结构化访谈，探索在剖宫产术后进行新生儿皮肤接触的障碍因素。结果显示，团队对于皮肤接触不重视、无相关政策、操作规程支持、不同区域的做法无法统一、护士人力资源短缺等因素都可能阻碍剖宫产术后新生儿皮肤接触的开展。

5 启示与展望

新生儿皮肤接触对促进母婴健康和母乳喂养、减轻临床工作压力均有着积极作用。目前全球范围内正积极推进正常分娩及剖宫产术后的新生儿皮肤接触。然而，在皮肤接触持续时间、剖宫产术后皮肤接触具体方式等方面还没有更高证据等级的建议。此外，在开展皮肤接触的同时，需要提前考量和克服障碍因素。如提供专项资金支持、发布共识性的操作规程或指南、增加团队认知和重视度，以便于新生儿皮肤接触的推行和落实。