椎间孔镜下髓核摘除术治疗巨大型腰椎间盘突出症的临床效果▲

杨春鹏 黎永生 秦忠军 谭 斌 刘 刚

(广西壮族自治区脑科医院骨科，柳州市 545005，电子邮箱：grebid011@163.com)

腰椎间盘突出症是临床常见的退行性腰椎病变，以腰腿痛为主要症状，严重影响患者的日常生活及工作[1]。巨大型腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症的常见类型之一，占14.2%[2]，影像表现为腰椎间盘突出超过上下椎体后上下缘，向后突出超过椎管矢状径50%以上[3]。既往临床上多采用保守治疗腰椎间盘突出症。近年来，随着微创外科技术的不断发展，椎间孔镜下手术治疗腰椎间盘突出症逐渐得到广泛应用。该术式具有创伤小、操作方便、术后并发症少、利于患者术后康复等优点[4]，但有关其治疗巨大型腰椎间盘突出的临床效果及对腰椎稳定性影响的研究报道较少。我院2016年9月至2018年3月应用椎间孔镜治疗巨大型腰椎间盘突出症，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院收治的80例巨大型腰椎间盘突出症患者为观察对象。纳入标准：(1)符合巨大型腰椎间盘突出症的诊断标准[5]，并经影像学检查证实；(2)患者具有不同程度的腰痛、下肢麻木、脊柱侧弯、肌力减退、下肢放射痛、性功能异常、大小便障碍、间歇性跛行、下肢感觉障碍、会阴区感觉障碍等表现。排除标准：(1)既往内窥镜下行融合术的患者；(2)复发性腰椎间盘突出症患者；(3)腰椎滑脱患者；(4)合并脊柱不稳患者。采用随机数表法将患者分为对照组与观察组，每组40例。对照组中，男22例，女18例，年龄32～70(48.52±5.75)岁；病灶类型：游离型6例，膨出型13例，突出型21例；病灶部位：L4～L519例，L5～S121例；入院时疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分为(7.65±1.33)分。观察组中，男23例，女17例，年龄33～70(48.67±5.68)岁；病灶类型：游离型6例，膨出型12例，突出型22例；病灶部位：L4～L518例，L5～S122例；入院时VAS评分为(7.68±1.35)分。两组性别、年龄、突出类型、病灶部位、疼痛程度比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 观察组：采用椎间孔镜下髓核摘除术治疗。患者取俯卧位，应用U型软垫使腹部悬空。根据腰椎前后位X线透视情况，使用克氏针对目标椎间隙水平线、髂嵴最高点水平线、棘突中线等进行标记，并根据腰椎侧位X线透视，确认通过横突安全线。常规消毒铺巾后，使用1%利卡多因进行局部麻醉，麻醉生效后，在X线监视下使用18 G穿刺针进行穿刺，以达到术前确定的目标靶点，然后将针芯抽出，置入导丝，将穿刺针缓慢拔出。在穿刺点做0.75 cm长的切口。沿着导丝依次置入1级、2级扩张棒，X线透视下观察位置满意后置入工作套管、3级扩张棒，然后将1级、2级扩张棒抽出，再次行X线透视确定位置满意，连接椎间孔内窥镜，根据患者具体情况，使用18 G长针对椎间盘外层纤维环、关节突等位置进行选择性局部辅助麻醉，然后置入1级、2级扩张棒。行腰椎正位X线透视观察，确认1级扩张棒指向靶点，将导丝抽出，使用骨锤将1级扩张棒置入靶点。最后置入工作管道至靶点，取出扩张棒，置入椎间孔内窥镜后持续冲洗，以显露组织结构。沿黄韧带方向用神经根探子化开，进入硬膜外间隙，用薄头直角椎板咬骨钳咬除黄韧带，显露硬膜囊、神经根，检查其压迫位置。镜下用磨钻适当扩大神经根管，了解神经走向及压迫情况，用髓核钳取出巨大髓核。采用射频刀或用吸收性明胶海绵止血。

1.2.2 对照组：采用小切口椎板开窗髓核切除术治疗。采用全身麻醉，患者取俯卧位，常规消毒铺巾。以C型臂X线机定位病变部位。做长5 cm的正中切口，切开腰背筋膜，沿椎棘突剥离椎间板间隙及下缘骶骨棘突肌，拉开切口建立手术操作通道。显露小关节突及病灶间隙上下椎板，由椎板间隙起始处，用咬骨钳咬除关节突内侧及上下椎板缘1/3部分，形成圆形骨窗，充分游离黄韧带，暴露硬脊膜及神经根，明确突出椎间盘病变，彻底摘除髓核，关闭切口，常规放置引流。

1.2.3 术后处理：观察组患者术后第1天可在腰围保护下下床行走，但建议患者多卧床休息。对照组患者术后第1天行直腿抬高锻炼，术后第3天行腰背肌功能锻炼，术后第5～7天戴腰围适当下地活动，术后1个月恢复日常生活，并坚持腰背肌功能锻炼。

1.3 观察指标 (1)术后1个月进行疗效评估[6]：① 优：感觉、运动功能恢复正常，腰腿疼痛等症状消失，可正常工作、生活；② 良：感觉、运动功能及临床症状显著改善，VAS评分下降75%以上，可适量运动；③ 可：感觉、运动功能、临床症状有所改善，VAS评分下降45%～75%，但生活尚无法自理；④ 差：感觉、运动功能、临床症状未见明显改善，VAS评分下降小于45%。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。(2)比较两组手术时间、术中出血量、术后卧床时间。(3)影像学评估：① 分别于术前及术后拍摄标准腰椎侧位片及动力位片，测量术前及术后相邻椎体间夹角(α)及相邻椎体后缘之间的位移(b)，见图1。② 采用标准Seze氏法[7]，在腰椎侧位片上，自T12椎体后下角至S1后上角做一连线，腰椎各椎体后缘的弧形连线与该连线形成一弓形，弓顶点正常在T3椎体后缘中点，弓顶点与弦垂直线的距离即为腰曲值。

图1 相邻椎体间夹角(α)及相邻椎体后缘之间位移(b)的测量

1.4 统计学分析 采用SAS 9.3统计学软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组疗效比较 术后1个月，观察组疗效优良率为87.5%(35/40)，对照组优良率为62.5%(25/40)，观察组疗效优于对照组(U=2.416，P=0.016)。见表1。

表1 两组治疗效果比较[n(%)]

2.2 两组手术情况比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术中出血量少于对照组，术后卧床时间短于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组手术情况比较(x±s)

2.3 两组治疗前后病变椎间盘相邻椎体间夹角、腰曲值比较 治疗前，两组腰曲值、相邻椎体间夹角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组腰曲值、相邻椎体间夹角均大于治疗前，并且观察组腰曲值、相邻椎体间夹角均大于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后病变椎间盘相邻椎体间夹角、腰椎曲度比较(x±s)

2.4 两组治疗前后突出物大小及椎间隙高度变化比较 治疗前，两组突出物体积、椎间隙高度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组突出物体积均小于治疗前，椎间隙高度均高于治疗前，并且观察组突出物体积小于对照组，椎间隙高度高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后突出物大小及椎间隙高度比较(x±s)

3 讨 论

腰椎间盘突出症多由外伤、退行性变等原因引起，导致椎间盘成纤维环断裂或后凸，髓核突出，压迫周围脊神经或马尾[8-9]。巨大腰椎间盘突出者腰椎间盘突出超过上下椎体后上下缘，向后突出超过椎管矢状径50%以上[10]，导致患者出现持续腰痛、下肢麻木、放射性疼痛等症状，严重影响患者的日常生活及工作。有研究显示，治疗腰椎间盘突出症的关键是对神经根彻底减压，同时尽量保留椎间盘原有功能，降低椎间盘退行性变发生率，常用的术式是小切口椎板开窗髓核切除术，但该术式手术切口大，术中出血量多，造成的创伤较大，不利于患者术后康复[11-13]。

近年来，随着微创技术的不断发展，腰椎间盘突出症的手术治疗也逐渐趋于微创化。椎间孔镜下手术具有以下优点：(1)术中出血量少[14]。术中可应用对比剂，清晰定位需切除的部位及组织，从而降低操作风险，减少术中出血量。(2)创伤小[15]。该术式于椎间孔镜下操作，可避免对血管、神经根、硬脊膜的损伤，同时术中用双极低温射频止血可减少神经根附近炎症反应的发生，缓解术后疼痛，维持纤维环的完整性，利于术后切口愈合。(3)术后脊椎稳定性好[16]。在椎间孔下方三角置入手术器械，不破坏骨性结构，可减少对正常组织的损伤，保留脊柱稳定性，促进术后腰椎功能恢复。本研究比较了椎间孔镜下髓核摘除术与小切口髓核摘除术治疗巨大型腰椎间盘突出症的临床效果，结果显示，观察组治疗后优良率为87.50%，疗效优于对照组(P<0.05)，提示采用椎间孔镜下髓核摘除术可提高治疗效果，这与Liu等[17]的研究结论相似。本研究结果还显示观察组术中出血量少于对照组，术后卧床时间短于对照组(P<0.05)，说明观察组的手术方案创伤更小，这利于患者术后恢复。

有文献报告，有90%的腰椎间盘突出位于L4～L5、L5～S1段，CT扫描可见凸出椎间盘边缘的局限性软组织影，形态、边缘不规则[18]。手术治疗后，可出现下腰椎失稳及医源性腰椎管狭窄、腰椎生理曲度改变等并发症[19]。腰椎生理曲度改变是腰椎退行性变引起的腰椎力学结构失衡的结果，可导致腰椎间盘突出症的发生[20]。腰椎间盘突出患者的后腰椎力学结构紊乱，腰椎生理曲度减少，甚至出现后凸或侧弯。治疗不当可因力学平衡紊乱导致脊椎内外支架的骨骼、肌肉、关节等组织变化，加重突出间盘压力。本研究结果显示，治疗后，观察组突出物体积小于对照组，椎间隙高度高于对照组(P<0.05)。提示椎间孔镜下髓核摘除术可更有效改善腰椎生理曲度，加强脊椎稳定性，减小椎间盘压力，维持结构力学平衡，从而有效治疗腰椎间盘突出。

综上所述，采用椎间孔镜下髓核摘除术治疗巨大型腰椎间盘突出的临床效果好，可有效改善腰椎生理曲度，腰椎稳定性良好，值得临床推广应用。