个性化约束干预在ICU患者身体约束中的应用效果▲

刘远金 黄玉敏 文 艺 张 理 黄艳青

(广西柳州市人民医院重症医学科,柳州市 545006，电子邮箱：minyuh@sohu.com)

身体约束是指使用任何物理、机械性设备和材料或工具附加在或邻近于患者的身体，患者不能轻易将其移除，限制患者自由活动或使患者不能正常接近自己身体[1]。身体约束作为一种保护性医疗辅助措施，在患者意识障碍或躁动不安时，或家属不能陪护时得以应用，以维护患者的安全及预防跌倒、坠床、拔管等意外事件的发生[2]。有研究表明，身体约束的使用也带来很多生理、心理以及社会的负性结果，不恰当的身体约束甚至会导致被约束者的死亡[3]。因此，越来越多的人关注并重新审视身体约束的应用价值。我国护理质量指标国家数据《护理敏感质量指标实用手册(2016版)》已将住院患者身体约束率定为护理敏感质量指标[4]。但目前国内尚无统一的重症加强护理病房(intensive care unit,ICU)患者身体约束的评估流程,护理人员常根据临床经验判断患者是否需要约束及约束的方法，导致不必要或不恰当的约束。本研究对外科术后患者采用重症监护谵妄筛查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC)联合个性化约束的干预方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2017年6月至2018年6月在我院ICU行机械通气治疗的外科术后患者312例，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组156例。纳入标准：(1)住院期间行机械通气治疗的患者；(2)自愿参加本研究，患者或家属知情并签署住院约束使用同意告知书；(3)10岁≤年龄≤80岁，定向力、理解力、计算力正常，沟通无障碍的患者。排除标准：不愿参加本研究，中途出院或死亡的患者。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。两组患者一般资料差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组：采用常规方法对患者进行约束管理，护士根据患者的病情，评估患者的意识状态、肢体活动情况、各类手术管道脱管风险等，家属签署约束带使用知情同意书，采用约束带或约束手套约束患者肢体，固定于床栏，松紧适宜，每2 h翻身时放松1次，并观察被约束肢体的皮肤及循环情况、关节功能、有无水肿等。

1.2.2 观察组：在对照组的基础上采用个性化约束护理干预，采用ICDSC、Richmond躁动-镇静评分表(Richmond Agitation and Sedation Scale ，RASS)、重症监护疼痛观察量表(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)、肌力分级工具评估患者的病情，根据评估结果制订个性化的约束方案，实施方法如下。

1.2.2.1 完全性约束：患者ICDSC评分≥4分时即诊断为谵妄，肌力≥3级可实施完全性约束。(1)由医生开具医嘱，护士告知患者或家属约束的目的和可能出现的并发症，签署约束带使用知情同意书后进行有效约束。(2)护士根据肌力评估等级选择适合的约束器具。两侧上肢或一侧上肢肌力≥3级为一级约束，采用约束带约束该侧上肢或两侧上肢；一侧上、下肢肌力≥3级为二级约束，采用约束带约束上下肢；四肢肌力均≥3级为三级约束，采用约束带约束四肢+“球板”手套(手套手掌面为硬板，前端有拉链可开口，形状如兵乓球板)；四肢肌力均≥3级并且试图坐起为四级约束，在三级约束的基础上加用胸带约束上部躯干，同时遵医嘱使用镇静药物右美托咪定，静脉泵注负荷量0.5～1.0 μg/kg后，以0.2～0.7 μg/(kg·h)持续静脉输注，最大用药量不超过1.5 μg/(kg·h)，维持RASS评分在-2～0分。约束期间给予心理疏导，加强护患沟通，向患者和(或)家属宣教防脱管知识，告知管道放置目的、意义及脱管带来的危害性，让患者或家属树立防管道脱出的风险意识与行为，防止非计划性拔管的发生。床头悬挂警示标识，提醒医护人员和家属注意。(3)各种管道留置的长短要适宜，妥善固定，翻身、移动时加强保护，防止扯脱。胶布、缝线等固定不牢时应立即更换。每2 h观察被约束肢体的皮肤、循环等情况，并抬高患肢。当ICDSC评分≥4分，肌力<3级时可以解除约束，遵医嘱使用镇静药，RASS评分维持在-2～0分。

1.2.2.2 预防性约束：ICDSC评分<4分，两侧或一侧上、下肢肌力≥2级，可进行预防性约束。(1)由医生开具医嘱，护士告知患者或家属约束的目的和并发症，并签署约束带使用知情同意书。(2)采用一级约束，即约束带约束两侧或一侧上、下肢。(3)每班动态评估约束的必要性，若患者病情好转、意识恢复，遵医行为依从性较强，RASS评分-2～0分，处于理想镇静水平或已停用镇静类药物，可解除约束。(4)在撤离呼吸机的过程中，由于停用镇静镇痛类药物可能会给患者带来不适，此特殊阶段可采取预防性约束直至患者成功撤机后解除约束。

1.2.2.3 无须约束：ICDSC评分<4分、肌力<2级或/和RASS评分≤-4分，或神志清醒，意识正常，能完全配合各项治疗依从性强的患者。(1)护士与患者建立有效的沟通，向患者宣教防脱管知识，告知管道放置的目的、意义及脱管带来的危害性，并取得患者的理解与配合。(2)每班动态评估约束的必要性，若患者因镇静药物药效不佳处于易激状态，或肌力≥3级，或因病情变化，出现意识模糊、定向力障碍甚至谵妄时，及时更改约束方案。

1.2.2.4 其他情况：在护理过程中，同时参考CPOT评估结果，当CPOT评分>2分时则认为患者存在疼痛，视为约束的高危患者，需根据ICDSC、RASS评分及肌力分级实行个性化约束方案。

1.3 评价指标 (1)身体约束率：根据《护理敏感质量指标实用手册(2016版)》[4]的标准计算身体约束率。身体约束率(%)=同期ICU患者身体约束例数/统计周期内ICU住院患者总例数×100%。(2)谵妄的发生率：根据ICDSC评分统计两组谵妄患者例数。谵妄率(%)=谵妄例数/总例数×100%。(3)呼吸道医院感染率(%)：感染率=住院期间出现呼吸道感染/总例数×100%。(4)患者住ICU满意度：患者好转出院或转出ICU时，采用我院“优质护理服务”出院患者满意度调查表对患者进行满意度调查，分为非常满意、满意、一般、不满意、很不满意，满意度(%)=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

对照组患者身体约束率、谵妄率、呼吸道医院感染率均高于观察组，满意度低于观察组(P<0.05)，见表2、表3。

表3 两组患者满意度比较

3 讨 论

ICU封闭、陌生的环境以及疾病本身带来的痛苦，清醒的患者或多或少都会有不同程度的焦虑、烦躁等不良情绪，甚至会出现谵妄、ICU综合征，适度的保护性约束可以降低患者坠床、非计划性拔管的风险。但多数有意识的患者会抗拒保护性约束，很多家属也对保护性约束持质疑、反对态度，易引发医患投诉[5]。且有研究显示，对清醒的患者采取不恰当的约束，可能会增加患者住院期间非计划性拔管、跌倒/坠床等不良事件的发生率[6]。因此做好保护性约束的评估，选择个体化的约束措施，并对患者及其家属做好解释工作对保护患者的安全有重要意义。

ICDSC是ICU护士使用的谵妄评估工具，护士对患者的病情进行动态观察后得出评估结果，其评估结果客观、真实。该量表具有操作简单、可以快速评估等特点，经过培训的护士只需要4～8 min就可以对ICU患者的谵妄情况进行评估[7]。根据评估结果规范化地给予镇静镇痛药物，采取递进式或递减式约束措施，及时调整约束方案，可以增加患者舒适度。本研究对观察组患者采用ICDSC评估患者病情后给予个性化约束干预，结果显示该约束方案可降低患者约束率及谵妄发生率(P<0.05)。提示护士根据ICDSC可以较好地评估患者病情及谵妄情况，从而采取恰当的约束措施，保护患者安全，降低谵妄发生率。

接受保护性约束的患者其活动受限，常处于被动仰卧体位，患者难以及时自主清除口腔分泌物。有研究显示，仰卧位可增加呼吸道医院感染概率[8]。金冬等[9]的研究结果也显示，施加约束护理的患者其医院感染的发生率高于未实施约束的患者。因此，在实施约束护理时，护士应根据患者病情适当抬高床头30°～45°，以利患者吞咽及咳嗽，尽可能取侧卧位，以便患者及时清理口腔分泌物，防止误吸，保持口腔清洁，提高呼吸道生理防御机能。同时护士应严格掌握约束的适应证，正确评估，慎用“约束”或及时解除约束。本研究对观察组患者进行评估后采用合理的约束措施，结果显示观察组患者的感染率低于对照组(P<0.05)。提示个性化的约束可以让患者采取舒适的体位，有利于呼吸道分泌物的清除，降低感染风险。本研究结果还显示，观察组患者的住院满意率高于对照组(P<0.05)，提示根据ICDSC评估结果对患者采取相应的约束措施，可增加患者的舒适度，降低谵妄率及感染率，有利于提高患者的住院满意度。

我国尚无统一的ICU患者身体约束评估工具和评估流程,护士常根据临床经验进行约束护理，缺乏相关的依据，导致一些不良事件的发生，影响患者康复。研发针对性的评估工具，采取个性化的约束措施，可以提高约束的安全性和有效性。根据ICDSC评估患者病情给予个性化约束干预可降低ICU患者身体约束率及谵妄的发生率，提高患者满意度。今后将进一步研究ICDSC在临床中的应用价值，使其得到更好的推广。