心房颤动射频导管消融联合左心耳封堵的一站式治疗进展

朱振叶 王云帆 王利宏

心房颤动是临床最常见的慢性心律失常，其在普通人群中的发病率大约为1%～2%[1-3]。截至2010年全球心房颤动患者约有3 350万，心房颤动患病率及发病率随年龄增长而增加。心房颤动的主要危害为增加脑卒中和全身性栓塞的风险。对于非瓣膜性心房颤动患者，缺血性脑卒中和全身性栓塞的风险较一般人群增加5倍[4]。因此，在心房颤动的防治过程中，不仅需要关注心率和节律，更需要重视预防脑卒中。将射频导管消融（下称消融）与左心耳封堵联合实施的“一站式”治疗已成为一种较为理想的心房颤动综合管理方法。本文拟对心房颤动“一站式”治疗的孕育背景、实施现状、存在问题及进展方向等方面作一综述。

1 心房颤动“一站式”治疗的背景

基于肺静脉前庭隔离的心房颤动消融术是目前心房颤动患者心脏复律并维持窦性心律的主要方法。2016年欧洲心脏协会（ESC）心房颤动指南将消融治疗对有症状的阵发性心房颤动患者作为Ⅰ类推荐，对有症状的持续性心房颤动患者作为Ⅱa类推荐。而对于某些特殊人群，积极的心脏复律治疗更有其积极意义。如CASTLE-AF研究提示，对于心房颤动合并心力衰竭的患者，使用消融治疗相较于抗心律失常药物可明显降低复合终点死亡率以及减少因心力衰竭恶化的住院率[5]。然而，尽管随着消融理论与技术的进步，心房颤动的节律治疗取得了长足进展，但目前仍无证据表明仅仅依靠消融便可减少脑卒中的发病率。如2018年美国心律学会（HRS）年会公布的CABANA研究显示消融治疗组与药物治疗组比较，尽管心房颤动复发率显著降低，但两组脑卒中的发病率并无显著差异。2016年ESC的心房颤动指南中明确指出，对于消融术后的患者，无论其是否有心房颤动复发，如CHA2DS2-VASc风险评分＞2分，则仍需坚持抗凝治疗[6]。

在心房颤动预防脑卒中、抗凝治疗领域，尽管利伐沙班、达比加群酯等新型口服抗凝药的应用提高了抗凝治疗的安全性，但仍有部分患者因同时伴有抗凝治疗的禁忌证而无法通过药物治疗获得有效的脑卒中预防，故左心耳封堵技术应运而生。该领域早期的PROTECT-AF研究应用Watchman装置封堵左心耳并与应用华法林抗凝治疗进行对比，结果发现对于脑卒中预防其有效性不劣于华法林，中期及长期结果显示其有效性优于华法林，且安全性也不劣于华法林[7-9]。因此在ESC的指南中左心耳封堵已作为Ⅱb类适应证被推荐应用于高血栓栓塞风险且合并长期口服抗凝药禁忌的心房颤动患者。2014年中华医学会心电生理和起搏分会定义的左心耳封堵适应证为：CHA2DS2-VASc评分≥2分，同时具有以下情况之一：（1）不适合长期口服抗凝药；（2）服用华法林INR达标的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件；（3）HAS-BLED 评分≥3 分[10]。

综上而言，心房颤动消融治疗虽然可以改善症状，降低死亡率以及住院率，但不能降低脑卒中风险；而左心耳封堵可有效预防卒中，但不能消除心房颤动症状。因此，将这两种互补的介入治疗方式有机结合成为了目前心房颤动综合防治的理论基础及临床实践背景下的必然结果。鉴于上述两种介入术式均通过股静脉入路并在左心房内进行操作，故将分期进行的两项手术在一次手术中分前后两个步骤同时完成——即采用“一站式”治疗方式已成为目前心房颤动综合管理最优化的介入治疗方案。

2 心房颤动“一站式”治疗的可行性

心房颤动“一站式”治疗模式自问世以来，已在多个中心独立地开展了多个临床研究。Swaans等[11]最早于2012年即报道了该中心连续30例阵发性或持续性的非瓣膜性心房颤动患者，所有患者CHADS2评分≥1分且存在口服抗凝治疗的绝对或相对禁忌证。这些患者接受了消融以实现肺静脉隔离，并同时使用Watchman装置进行左心耳封堵，结果发现围手术期并发症者为3例。在之后平均12个月的随访中，70%的患者维持了窦性心律，无封堵器相关的血栓栓塞事件，3例患者出现严重的非手术性出血事件。之后，Calvo等[12]于2015年报道了35例有症状的难治性心房颤动患者，其平均CHA2DS2-VASc评分及HAS-BLED评分均为3分。所有患者均接受消融+左心耳封堵（29例Watchman和6例ACP封堵器）的联合手术治疗。结果提示围术期有3例患者出现心包压塞，术后3个月所有患者超声评估左心耳封堵无一例渗漏。术后平均随访13个月78%的患者无心房颤动复发。

此外，尚由中心开展了心房颤动“一站式”治疗的前瞻性研究。有学者在10个中心共纳入了139例患者接受心房颤动“一站式”治疗的。其平均CHA2DS2-VASc评分为（3.4±1.4）分，HAS-BLED 评分为（1.5±0.9）分[13]。术中所有的患者均成功植入了Watchman封堵器。结果发现总体30d严重不良事件发生率为8.7%，设备和（或）手术相关的不良事件发生率为1.4%，主要为需要干预的心包积液。但30d内无一例脑卒中、器械相关的栓塞或死亡。而30d出血不良事件的发生率为2.9%。上述结果均表明对于非瓣膜性心房颤动和高脑卒中风险患者的“一站式”治疗安全、有效。

3 心房颤动“一站式”治疗的问题

心房颤动“一站式”治疗术中因一次需要完成消融以及封堵两个步骤，因此必然存在消融与封堵孰先孰后的问题，以及由此而引发可能的孰优孰劣之争。目前认为对于先消融后封堵的术式，由于左侧肺静脉前庭的隔离会对左上肺静脉与左心耳之间的嵴部进行消融，因此该位置产生的水肿等效应可能影响封堵器的后期封堵效果，导致术后残余漏的发生；而对于先封堵后消融的术式而言，由于封堵器的存在，后继对嵴部的消融会带来不便，对消融手术效果产生一定的影响。

Romanov等[14]纳入89例阵发性或持续性心房颤动合并高血栓栓塞和出血风险的患者，随机分配到消融组或左心耳封堵（Watchman）+消融组，以评估左心耳封堵是否会对心房颤动消融抗心律失常作用产生影响。术中对98%的患者植入了心电记录仪以保证对心率的持续监测。结果发现尽管在术后3个月的空白期内封堵+消融组的心房颤动负荷显著增加，但之后随访24个月发现，与单纯消融组比较，左心耳封堵并未影响心房颤动消融的成功率。Singh等[15]评估了心房颤动消融完成肺静脉隔离后患者左心耳口径的大小和组织学特征的变化。该研究共纳入8例患者，在消融后48h和3个月接受增强MRI检查以对比上述指标的变化。结果发现首次接受心房颤动消融术的患者在术前、术后48h以及术后3个月未发现左心耳直径、面积或组织学特征的显著变化。这一研究结果提示先消融后封堵的手术方式可能不会影响左心耳封堵效果，对先消融后封堵的术式提供了理论上的依据。当然，也有文献直接对两种术式进行了对比研究[16]。该试验共纳入了82例心房颤动患者，均实行了心房颤动消融联合左心耳Watchman封堵的“一站式”治疗。其中52例患者采取先封堵后消融，其余30例采取先射频后封堵的术式。结果显示两种不同顺序的术式均安全、有效，但是由于随访时发现先封堵后消融组术后封堵器周围渗漏发生率更低，因此提示先封堵的术式可能更优。当然，上述结论仍有待进一步的大型临床研究予以验证。

但是，目前关于心房颤动“一站式”治疗的研究主要集中在射频消融+Watchman伞片封堵。而在临床实践中，消融手术可用不同的能量，除射频消融外、还有冷冻消融，以后还有超声消融、激光消融等等，术式也有所不同；左心耳封堵器除Watchman这种“塞子”型之外，还有ACP、Lambre等“盖子”型的封堵器。上述这些因素纳入考量并生成不同的排列组合则可选择的心房颤动“一站式”治疗术式将更为错综复杂。但同时这多种可选的术式也可为寻找最佳的“一站式”方案提供了备选方案，这也是未来心房颤动“一站式”手术日趋完善所需要解决的主要问题。

除此之外，心房颤动“一站式”术后的抗栓治疗仍是有待商榷的问题。目前左心耳封堵术后的主流抗栓方案为双联抗血小板治疗3～6个月，之后再过渡到单药抗血小板治疗。心房颤动消融术后常规抗凝2个月，之后根据CHADS-VAS评分再决定是否长期抗凝。两项手术一起做，术后抗栓方案目前没有统一标准，也缺乏专家共识。Fauchier等[17]于2018年报道，通过回顾性分析5年内接受Watchman或ACP封堵的患者，发现左心耳封堵术后的血栓栓塞发生率仍高达7.2%/年，其独立危险因素为器械相关的血栓形成以及伴有血管疾病，这可能与术后抗栓治疗不够充分有关。这个研究结果警示我们现行的封堵术后抗栓治疗方案可能过于乐观。由此也提示我们对于“一站式”术后的抗栓治疗更需审慎。较之目前的抗栓治疗现状，是否适当延长抗凝治疗时长，探索更优化的抗栓治疗强度与时程是未来研究需要解答的问题。

最后，需要指出的是心房颤动“一站式”治疗适应证的掌控。上述Fauchier等[17]的研究提示即使实施了心房颤动左心耳封堵，血栓栓塞亦不罕见。相比之下，国内左心耳封堵后脑卒中发病率较低则提示可能多数低脑卒中风险的患者被纳入了封堵治疗。基于此，心房颤动“一站式”治疗的适应证也应严格掌握并实施于真正由左心耳封堵指征的患者，以保证患者能真正从中获益。

4 总结

综上所述，心房颤动消融联合左心耳封堵的“一站式”治疗不仅缓解患者症状、兼顾脑卒中预防，是综合目前理论背景及临床实践条件下体现心房颤动综合管理的可能的最优化介入治疗方式。目前报道的研究中未发现同时实施消融和封堵可能存在拮抗或潜在不良的互相影响因素。文献报道也未发现有更多的围术期并发症或不良事件发生，因此由理由相信心房颤动“一站式”治疗安全有效。但是，“一站式”治疗的各种术式仍待探索与优化，并需建立严格的适应证范围，以拟定“一站式”治疗的最佳策略并救助最佳适应人群。