南溪区：加强风险防控 筑牢医保基金安全防线

宜宾市南溪区多管齐下，加强风险防控，确保医保基金安全运行。

医保基金是人民的“救命钱”，对医保基金使用和监管的好坏，直接关系到广大参保人员的切身利益。为确保医保基金运行安全，保障参保人员合法权益，南溪区拓思路、添措施、严处理，多管齐下，筑牢医保基金安全防线。

紧绷“一根弦”，实现医保基金守得牢固

南溪区人社局、医保局始终紧绷医保基金安全这根弦，着力健全各项监管制度，全力筑牢基金安全防线。积极适应“社会保险经办风险管理”的新需求，按照医疗保险经办机构的职能职责，制定了《医疗保险参保流程》《医疗保险联网结算审核支付流程》《医疗保险异地报销流程》等各项业务经办流程，做到业务经办有章可循、规范办理，从制度上防范基金管理风险，保障基金运行安全。同时制定《南溪区医疗保险局内设股室岗位职责》，通过建章立制，规范业务流程和岗位职责，形成各岗位责任明确，相互衔接、相互制约、相互监督的机制。

立足“两个面”，实现医保基金管得严格

面向网络，强化网上监管。随着医疗保险信息化建设步伐的加快推进，使用智能审核进行实时监管，推行住院医疗费用实时上传，利用大数据、信息化技术对上传数据进行智能审核，全面实现医疗保险费用24小时实时监控。同时利用信息系统的分析统计功能，对定点医疗机构的医疗费用构成、住院床日、次均费用等进行分析，建立医疗费用支付预警机制，变“事后处理”为“事前监督” 和“事中监督”，确保基金安全运行。

面向行业，强化联合监管。定期邀请区卫计、药监等部门参与定点医院和定点零售药店的巡查，听取行业主管部门的意见和建议，完善监管措施。通过医疗卫生、药品流通领域的交流与协调，促进医疗保险服务不断进步完善，努力营造医保定点医药机构强化自律管理、医保患者配合支持管理、医保经办机构服务化管理的医保管理新局面。加强与卫生计生、药监等行业主管部门的沟通协作，加大对医药机构违反医疗服务行为的处罚力度。

把好“三道关”，实现医保基金用得科学

把好“协议关”，健全医疗管理。协议管理既是对医保政策、医保法规的补充，也是将医保改革具体到实践的有效形式。与定点医疗机构、定点零售药店签订协议坚持四个结合：即将宏观指标和微观指标有机结合，增强协议可操作性；将诊疗规范指标和合理用药管理指标有机结合，规范医疗服务行为；将控制费用指标和减轻个人负担指标有机结合，维护参保人利益；将事先控制和事后违约处理有机结合，强化考核严肃性。重点抓住年度统筹基金支付总额、住院次均费用、药品费用占比、床位数等主要指标进行考核，注重平时考核和年度考核有机结合，规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为。

把好“结算关”，确保合理增长。科学合理地结算医疗费用，是医疗保险基金正常使用和运行的重要因素。坚持“以收定支，收支平衡，略有节余”原则，保障参保群众基本医疗需求与定点医疗机构和定点零售药店合理利润，通过实行全年总额控制、每月定额结算、年终考核决算的方式，及时调整结算中存在的问题，保证结算管理的规范化和标准化。特别是对于存疑病历建立会审制和专家评审机制，定期聘请市级医院专家对存疑病历进行评审，扣除不合理费用并在一定范围内通报，遏制费用不合理增长。

把好“巡查关”，促进科学运行。对医保“两定”机构资格实行一年一签和年终考核评分制度，实现医保定点资格的动态管理制度；严格按照服务协议加强两定机构的日常管理和考核工作，每年组织对“两定”机构医保负责人进行政策培训和讲解。定期、不定期对两定机构进行医疗服务和诊疗行为的督促检查。积极处理医保投诉举报电话，严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，保障参保人员的合法医疗权益，维护医保基金的安全运行。