脑卒中并发迟缓型肩手综合征早期系统康复研究*

丁若兰，陈思宇

成都中医药大学附属医院(成都 610072)

肩手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)又称为反射性交感神经营养不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)[1-2]，是中风后常见的并发症之一。SHS常发生在中风后前2个月，发病率约70%[3]，主要临床症状包括偏瘫肩痛，手部水肿和移动时疼痛。部分疾病晚期患者中可以观察到患侧肌肉萎缩、肌腱挛缩和关节畸形等症状。严重病例可能遭受肩部和手指的永久性畸形，导致身体活动严重限制，生活质量降低。研究[4]表明，SHS已成为中风后最常见的并发症之一[4]，有必要重视SHS护理服务工作的科学、合理开展，为患者术后快速恢复提供保障，确保手术疗效。早期综合康复护理作为一种全面、系统的护理模式，其应用于SHS护理服务工作具有较高价值[5]。本研究选取60例脑卒中患者，对其临床资料进行回顾性分析，研究早期综合康复护理在脑卒中并发SHS患者干预方案护理中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年4月至2018年6月成都中医药大学附属医院神经内科收治的脑卒中合并SHS患者60例为研究对象，纳入标准：1)脑卒中诊断符合全国第四届脑血管病学术会议诊断标准[6]；2)经颅脑CT或MRI检查确认；3)符合SHS诊断标准：因偏瘫后肢体误用或失用，造成患肢经脉气血阻滞，从而出现患侧肩关节及手部肿胀(包括手指变粗、关节活动受限表现为手被动旋后，腕背伸受限，手指间关节处于伸展位屈曲时受限被动活动时可引起疼痛)；活动受限或伴有皮肤改变(包括皮纹消失、皮肤呈粉红或紫红色)。排除标准：1)并发偏瘫；2)肢体运动功能障碍；3)意识模糊或生命体征波动等异常临床表现；3)心肝肾等重要脏器患严重疾病。按照随机数字表法分为对照组和试验组，每组30例。对照组男15例，女15例；年龄49～82(63.2±6.6)岁；急性期12例，恢复期11例，后遗症期7例。试验组男14例，女16例；年龄50～82(62.8±5.8)岁；急性期12例，恢复期12例，后遗症期6例。两组患者年龄、性别、病情等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 护理疗程为6个月。采用神经康复科日常护理，包括主动/被动运动指导、早期良好的肢体位置放置、冷热浸泡疗法、压迫性向心弯曲、营养支持、纠结、心理干预、社会和家庭支持等。

1.2.2 试验组 护理疗程为6个月。在对照组护理方法的基础上加用综合康复护理，包括电子生物反馈疗法、电子肌电刺激、梳子按摩棒按摩患侧等。综合康复护理采用丹麦AM800A功能重建治疗仪进行：患者保持端坐位，将治疗电极置于患侧三角肌、前臂伸肌群或冈上肌。参数：刺激波形：方波；波宽：200 ms；频率：35～50 Hz；每次刺激时间：5～6 s；间隔时间：15～20 s，以不产生局部疼痛、可促使靶肌肉明显收缩为度(20～40 mA)，并视具体情况对刺激强度进行相应调整[7]。

1.3 观察指标

康复护理前、护理6个月后评价两组护理效果、日常生活能力。护理效果以Fugl-Meyer运动功能评分[8-9]评价。上肢Fugl-Meyer评分标准：降幅≥90%判定为痊愈；降幅46%～<90%判定为显效；降幅18%～<46%判定为有效；降幅<18%判定为无效；增幅>18%判定为恶化。护理总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。两组患者日常生活能力采用改良Barthel指数[8-9]评价。生活质量评分采用世卫组织确定的生活质量(quality of life,QOL)简表进行评价，总分100分，评分越高，生活质量越高[10]；选择视觉模拟评分法(visual analogue scale/Score，VAS)对患者疼痛状态进行评价，满分10分，评分越高，疼痛越明显。选用调查问卷表[11]，满分为100分，十分满意>80分，满意为60～80分，不满意<60分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组护理效果比较

护理后，对照组总有效率为76.7%，试验组总有效率为100.0%。两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者护理效果比较[n(%),n=30]

2.2 两组患者Fugl-Meyer评分比较

护理后，两组患者Fugl-Meyer评分均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组患者Fugl-Meyer评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者上肢Fugl-Meyer评分比较(分，

2.3 两组患者Barthel评分比较

两组护理后，Barthel评分明显升高，差异有统计学意义(P<0.01)；试验组Barthel评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者Barthel评分比较(分，

2.4 两组患者并发症发生情况比较

试验组并发症发生率4.7%，对照组患者并发症发生率33.3%；试验组并发症发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者并发症发生情况[n(%),n=30]

2.5 两组患者QOL评分比较

护理后两组患者QOL评分均升高，差异有统计学意义(P<0.01)；试验组患者QOL评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表5)。

表5 两组患者QOL评分比较(分，

2.6 两组患者护理前、后VAS评分比较

护理前，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；护理后，两组患者VAS评分均明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组患者VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表6)。

表6 两组患者VAS评分比较(分，

2.7 两组患者护理满意度比较

护理后，试验组护理满意度为95.2%，对照组护理满意度为71.4%，试验组护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表7)。

表7 两组患者护理满意度比较[n(%),n=30]

3 讨论

SHS是中风后可致残的常见并发症。在中风后6～12个月，患病率为54%～75%。一项多中心前瞻性研究[12]报告546名中风幸存者的急性中风分期患病率为14%，亚急性和慢性中风分期患病率为43%和32%。一旦发生SHS，幸存者在数月或1年后患肩痛的风险更高。

SHS可能由脑损伤、神经肌肉控制的改变或对肩区域的损伤引起，如粘着性关节炎和肩袖疾病。长期不动或重复性肩外伤定位不正确也与SHS相关[13-14]。疼痛的经历限制了中风幸存者的运动范围(range of motion，ROM)和受影响肩膀的运动功能。SHS损害了其参与日常或社会活动的能力，进一步损害了与健康相关的生活质量。更重要的是，中风幸存者可能由于无法忍受的疼痛而缺乏康复训练的动机，反过来可能对其康复结果产生负面影响。

SHS的典型干预措施包括神经肌肉或经皮神经刺激运动或感觉神经以减轻疼痛、使用支持装置(如胶带)、药物(包括肉毒杆菌毒素)、肩胛下或关节内的肩-手皮质类固醇注射或神经阻滞剂。

但肩胛带在减少SHS方面的有效性尚无确凿证据。手动技术如定位、拉伸、ROM练习或按摩，可能只是因为缺乏经验证据才能提高舒适度。本研究采用丹麦AM800A功能重建治疗仪进行包括电子生物反馈疗法、电子肌电刺激、梳子按摩棒按摩患侧等在内的综合康复护理，结果显示，经过6个月护理后，试验组较对照组护理有效率明显改善，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究样本量较少有关。结果还显示，试验组和对照组入组前上肢Fugl-Meyer和Barthel指数评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；经6个月康复护理后试验组较对照组上肢Fugl-Meyer和Barthel指数评分均明显提高，差异均有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，试验组并发症总发生率明显更低，QOL评分及护理满意度更高(P<0.05)；护理后，两组VAS评分明显减低，且试验组明显低于对照组(P<0.05)，提示早期持续康复护理能够有效改善脑卒中后并发SHS患者的康复效果，降低并发症发生率，提高患者的生活质量及护理满意度。

经皮神经肌肉电刺激(transcuataneous electrical nerve stimulation，TENS)是一种治疗选择。提出TENS通过疼痛的门控理论，激活有髓鞘的感觉纤维和破坏无髓鞘C-纤维的疼痛信号是有效的。功能性电刺激(functionalelectricalstimulation,FES)可用于维持肩胛带的等长电强度，并已显示可改善疼痛，运动范围和手臂功能。FES一直针对冈上肌和后三角肌，因为这些对于保持肩膀稳定性至关重要。肉毒杆菌毒素注射在某些情况下与肩痛的改善有关。手术也是难治性病例的一种选择，包括肌腱挛缩手术、旋转袖口修复和肩胛骨移动。挛缩是肌肉或关节的永久性缩短，通常是对集中肌肉区长期高渗性痉挛的反应。在一个登记处，半数患者在中风后6个月出现了挛缩。最常见的挛缩部位是髋关节、肩关节和肘关节。肩关节挛缩是最常见的严重残疾。挛缩治疗仍有争议。常规的伸展治疗并没有显示出对关节活动性、疼痛或生活质量的长期影响。表面神经肌肉电刺激可降低老年脑卒中患者的挛缩进展。它通过改变被动运动的范围来量化[15-16]。该方法简单易行，无不良反应。

综上所述，早期持续康复护理能有效提高脑卒中后SHS患者的康复效果，减少并发症发生，提高患者的生活质量和护理满意度。